痛风如何预防?常用治疗痛风的药物有哪些副作用?

4月20日,是我们国家确定的高尿酸日。现如今,随着人们生活水平的上升,高尿酸被称作继高血压、高血脂、高血糖后的第四高,严重危害人民的身体健康。但是却有很多人不够重视。

痛风是一种代谢性疾病,随着生活方式以及饮食结构的改变,痛风的发病率越来越高,常伴发高血压、糖尿病等疾病,严重危害患者身体健康,那么痛风应该如何防范和治疗呢?

众所周知尿酸高与痛风密切相关,血尿酸越高,罹患痛风的风险越大,不仅如此,高尿酸血症患者容易发生高血压、慢性肾脏疾病、心血管疾病、胰岛素抵抗等疾病。当然并非所有高尿酸血症患者都进展为痛风,大约有1/3的高尿酸血症患者,会在某个时间点发生痛风,表现为关节痛、尿结石或尿酸性肾病;而剩下的2/3的人,则可能一直处于无症状阶段,如果只有尿酸偏高,从没出现过关节痛等症状,医学上称为无症状性高尿酸血症。

痛风的根本原因是高尿酸血症,在某些因素的诱导下,血尿酸在关节沉积刺激关节形成无菌性炎症导致痛风。预防痛风发作,首先要控制高尿酸血症。

1.痛风的概念?

1.尿酸多高才算高?

01什么是高尿酸血症?

①痛风是由于长期嘌呤代谢障碍,血尿酸增高导致尿酸盐结晶沉积于关节组织,从而引起炎症反应;

一般来说,血尿酸水平大于420mol/L,就是尿酸偏高了,医学上称为高尿酸血症。也有医学专家认为,女性血尿酸水平大于360mol/L,就算尿酸偏高了,比男性的标准还要严格一些。

高尿酸血症是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病,与痛风密切相关。国际上将高尿酸血症的诊断定义为:正常嘌呤饮食状态下,非同日两次空腹血尿酸水平:男性420mol/L,女性360mol/L。

②目前痛风发病率约为1%-3%,呈逐年上升趋势,逐步趋年轻化。

2.尿酸高出多少需要处理?

02什么是痛风?

2.痛风疾病发展分几个阶段?

干预治疗切点:血尿酸>420mol/L,血尿酸>360mol/L。

痛风是一种由单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病,与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关,属代谢性疾病范畴。

①无症状高尿酸血症期:主要表现为血尿酸升高,无疼痛感;

大量研究证实血尿酸水平超过正常范围或者正常高限时,多种伴发症的发生风险增加,因此建议对于高尿酸血症合并心血管危险因素和心血管疾病者,应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗,使血尿酸长期控制在<360mol/L。对于有痛风发作的患者,则需将血尿酸长期控制在300mol/L以下,以防止反复发作。

03高尿酸血症与痛风之间有什么联系?

②急性发作期:急性痛风性关节炎发作;

3.没有症状就可以高枕无忧吗?

这两者共同的特点都是受血尿酸水平影响。高尿酸血症患者出现尿酸盐结晶沉积,导致关节炎、尿酸性肾病和肾结石称为痛风,也有学者仅将痛风性关节炎称为痛风。

③间歇发作期:痛风性关节炎反复发作;

遗憾地说,不可以。研究表明,高尿酸血症患者容易发生高血压、慢性肾脏疾病、心血管疾病、胰岛素抵抗等疾病。所以,即使是无症状性高尿酸血症,只要血尿酸水平达到一定高度,就得开始吃药降尿酸治疗。

高尿酸血症是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因。但是大多数高尿酸血症并不发展为痛风,只有尿酸盐结晶在机体组织中沉积造成损害才出现痛风;少部分急性期患者,血尿酸水平也可在正常范围,因此,高尿酸血症不能等同于痛风。仅依据血尿酸水平既不能确定痛风的诊断,也不能排除诊断。

④慢性痛风石病变期:痛风石增多、增大,肾功能明显减退。

4.高尿酸血症要长期用药吗?

04高尿酸血症与痛风平时饮食需要注意什么?

3.高尿酸血症与痛风的关系?

是否长期用药治疗一直存在争议,但是从病理生理机制说,尿酸80%是内源性产生,只有20%来源于食物,单纯饮食控制只能降低血尿酸60-90mol/L,部分病人如要尿酸达标是需要长期或间断药物治疗的。

高尿酸血症和痛风一经确诊,患者就应该注重健康生活方式,必要时按照医嘱进行药物治疗。荟萃分析显示饮食治疗大约可以降低10%~18%的血尿酸或使血尿酸降低70~90mol/L。

①血尿酸水平升高是痛风的重要危险因素,痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,但不能据此判定或排除痛风;

5.治疗高尿酸血症的一线药物有哪些?

患者应建立合理的饮食习惯及良好的生活方式,饮食应以低嘌呤食物为主,建议见表1。多饮水,戒烟限酒,每日饮水量保证尿量在1500ml以上,最好在每天2000ml以上,同时提倡戒烟,禁啤酒和白酒,红酒适量。保持健康体重,每日中等强度运动30min以上,配合规律降尿酸药物治疗,并定期监测随诊。

②高尿酸血症是痛风最重要的生化基础,尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果。

别嘌呤醇、非布司他、苯溴马隆目前均为高尿酸血症的一线药物,目前资料提示高尿酸血症的因素中尿酸排泄减少约占到90%,尿酸产生过多约占10%,因此选择促进尿酸排泄的药物会多些,这也是苯溴马隆达标率高于别嘌呤醇的可能原因之一。在使用别嘌呤醇时,要注意询问药物过敏史、小剂量起始,老年、肾功受损患者尤为注意。

饮食建议

4.痛风的诱发因素和症状?

6.为了避免使用别嘌醇时出现严重不良反应需要检测HLA-B5801,那么什么是HLA-B5801?

食物种类

①诱发因素:饮酒、暴食、受凉、劳累等;

HLA-B5801是人类庞大基因组中的一个基因,根据目前的研究,它与药物过敏引起的严重皮肤不良反应高度相关,这其中就包括别嘌醇。在亚裔人群中,HLA-B5801的阳性率较高,这也成为亚裔人群服用别嘌醇的重要顾虑之一。但国内尚未广泛开展检测目前对于别嘌醇使用前的HLA-B5801检测并未强制要求。但是,在能开展HLA-B5801检测的地方,建议患者在服用别嘌醇前应当进行该基因的检测,以提高用药的安全性。

避免食用

②症状:关节红、肿、热、痛;以拇趾和第一跖趾关节最多见受累。

7.降尿酸药物在痛风急性期到底用不用?

肝脏和肾脏等动物内脏、贝类、牡蛎和龙虾等带甲壳的海产品及浓肉汤和肉汁等

5.如何进行痛风的治疗?

答:在痛风急性期如果加用降尿酸药物,可能因血尿酸会因为浓度差异而发生重分布,在这个过程中,尿酸会对关节滑膜产生刺激导致病情反复、症状加重。2011年我国指南推荐痛风急性发作缓解至少2周后再开始降尿酸药物治疗。但患者若此前一直用着降尿酸药物,则不必停用,以免造成血尿酸波动,引起转移性发作或使急性期时间延长。

限制食用

①有痛风、糖尿病等心血管危险因素:男性420mol/L,女性360mol/L,一般应在改善生活方式的基础上开始降尿酸治疗;

2012年ACR指南则提出,在有效的抗炎药物保护下,痛风急性发作期也可进行降尿酸治疗,但证据级别不是太高,临床尚存争议。

高嘌呤含量a的动物性食品如牛肉、羊肉、猪肉等;鱼类食品;含较多果糖和蔗糖的食品;各种酒精饮料尤其是啤酒和蒸馏酒b

②无心血管危险因素:血尿酸540mol/L,一般应在改善生活方式的基础上开始降尿酸治疗。

8.高尿酸血症的患者饮食方面有哪些特殊要求?

建议食用

6.痛风的控制目标?

高尿酸血症的患者饮食要注意低嘌呤、低果糖饮食;更要戒酒,如果实在难以戒酒或者必须应酬,可以选择少量红酒。急性痛风发作不吃高嘌呤食物,痛风缓解期可以吃少一些,如果痛风反复发作就要更严格的管住嘴了。对于没有肾功能异常、心脏负担重的患者,建议多饮水,保持每天尿量2000-3000毫升,维持尿量多也可预防尿酸结晶沉积在泌尿系统引起肾结石。而且,可以吃小苏打片、喝无糖苏打水、鲜榨柠檬汁来调节尿液呈碱性,促进尿酸排泄。

脱脂或低脂类及其制品;蛋类;新鲜蔬菜;低血糖生成指数的谷类食物;足量水

①长期控制目标:血尿酸360mol/L,有痛风史者血尿酸300mol/L;

9.高尿酸血症经饮食控制后症状好转,但一段时间后再次升高。这种情况应怎么办?

注:a高嘌呤食物具体目录详见附表

②开始降尿酸或调整用药期间,一般每2~5周测定一次血尿酸,血尿酸达标后至少每6个月测定一次。

高尿酸血症不论血尿酸是否正常,都应低嘌呤饮食,尿酸80%有身体代谢产生,即内源性来源,20%因外源性食物摄入产生,单纯饮食控制只能降低血尿酸60~90mol/L,因此对于部分病人来说单纯饮食并不能使尿酸达标,需要采取药物干预手段。

b对于急性痛风发作、药物控制不佳或慢性痛风石性关节炎的患者,应禁用含酒精饮料。

7.痛风的非药物治疗?

10.高尿酸血症的患者运动方面有哪些特殊要求?

05高尿酸血症需要服药治疗吗?

①规律饮食,减少嘌呤食物、果糖饮料的摄入,增加新鲜蔬菜摄入;

少吃多运动是人民普遍接受的健康理念,但如果高尿酸血症出现了痛风,患者就要分时段进行了。如果痛风急性发作,关节肿痛严重的时候是需要休息,避免关节过度活动。等到痛风发作得到控制后,关节无肿痛时才能够适当锻炼。平时也需要避免关节劳损,比如上楼梯、爬山等运动会导致膝关节软骨退化,受损关节更容易发生尿酸沉积。有人一去健身房就出现痛风发作,这是因为剧烈运动后肌肉会产生乳酸,经过代谢生成尿酸,而且运动后出汗多,补充水分不够或者尿量减少都会减少尿酸排泄,导致痛风发作。因此宜选择温和的运动,并随时补充所需水分,才能避免尿酸增高,有效预防痛风发作。

小鹏很疑惑,我痛风发作之前,还只是高尿酸,但没有任何症状,在饮食干预的情况下,还需要进行药物治疗吗?

②增加饮水量,戒烟限酒,控制体重,规律运动及作息。

11.治疗高尿酸血症需要碱化尿液,那么尿pH值应该达到多少,依据是什么?

高尿酸血症治疗是痛风预防和治疗的关键部分。高尿酸血症的控制目标:血尿酸360mol/L。单纯的饮食控制对尿酸的影响有限,因此,如果经生活方式干预后疗效不佳时应采用药物治疗。

高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识指出,适当碱化尿液,碱化尿液过程中要检测尿pH值。当尿pH值在6.0以下时,需碱化尿液;尿pH6.2~6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出;但尿pH>7.0易形成草酸钙及其他类结石。

根据《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》,对于没有临床症状的高尿酸血症患者,若生活方式干预无效,则进行药物降尿酸治疗的起始时机应为血清尿酸>540mol/L,治疗目标为血尿酸<420mol/L。

12.慢性肾脏病患者伴有高尿酸血症,如何选择降尿酸药物?

《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》建议对于高尿酸血症合并心血管危险因素和心血管疾病者,应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗,使血尿酸长期控制在360mol/L。

慢性肾脏病多数属于尿酸排泄不良型,根据患者的心血管风险及血尿酸水平来决定是否给予药物干预。苯溴马隆作用于近曲小管,强效抑制尿酸-阴离子转运蛋白-1的活性,抑制尿酸重吸收,促进尿酸从尿液中排出,降低尿酸。常用剂量每日口服一次50~100mg。达标率高于别嘌呤醇。轻中度肾功能不全患者使用安全有效,不增加肾脏负担。在CKD中,有循证证据支持降低尿酸水平,对阻碍CKD的进展及降低心血管事件有益。

对于有痛风发作的患者,则需将血尿酸长期控制在300mol/L以下,以防止反复发作。对于无心血管危险因素或无心血管伴发疾病的高尿酸血症者,建议仍给予相应的干预方案。

06通风发作的预防措施有

1、低嘌呤饮食:严格限制动物内脏、海产品和肉类等高嘌呤食物,鼓励多吃新鲜蔬菜,适量食用豆类及豆制品。

请注意:富含嘌呤的蔬菜(比如莴笋、菠菜、蘑菇、菜花等)、豆类及豆制品等与高尿酸和痛风发作的关系不大,没有必要严格控制。

2、大量饮水:可减少痛风发作次数,减轻痛风症状。如果心肾功能正常,建议多饮水,维持每日尿量2000~3000ml。

可饮用牛奶及奶制品。

请注意:年轻人喜欢饮用的可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料与酒精有同等的危害,应严格限制饮用。

咖啡可能降低发生痛风的风险。

3、禁酒:酒精干扰尿酸代谢,可增加血尿酸水平和痛风发作的风险,而且饮酒的量越大,痛风发生的风险越高。应当限制黄酒、啤酒和白酒,对红酒的限制有争议。

4、减肥:肥胖增加发生痛风的风险,减轻体重可降低血尿酸水平。

5、避免着凉:醉酒后着凉是痛风发作的最常见诱因。

6、避免关节损伤:剧烈运动、走路过多等导致下肢关节慢性损伤,关节液中白细胞增多,尿酸刺激白细胞产生炎性细胞因子而导致无菌性炎症发作,诱发痛风。

7、尽量避免升尿酸药物:一些药物干扰了尿酸从肾脏的排泄而导致血尿酸突然升高,这些药物有利尿剂,小剂量阿司匹林,免疫抑制剂环孢素,抗结核药吡嗪酰胺,大部分化疗药等。

9、药物控制尿酸:研究发现,即使严格的饮食控制也只能降低70~90mol的血尿酸。所以,使用降尿酸药物,将血尿酸控制在300mol/L以下,可大大减少痛风的发作。

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