id=”hi-176686″>呼吸系统疾病的诊断和鉴别诊断

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哮喘是临床上经常遇到的常见病,哮喘不难治,但是当我们遇到难治性哮喘时要警惕,有些疾病表现类似哮但却是完全不同的疾病,千万不要判断失误而导致病情延误。

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新甫京棋牌27m,与其他系统疾病一样,周密详细的病史和体格检查是诊断呼吸系疾病的基础,X线胸部检查对肺部病变具有特殊的的重要作用。由于呼吸系疾病常为全身性疾病的一种表现,还应结合常规化验及其他特殊检查结果,进行全面综合分析,力求作出病因、解剖、病理和功能的诊断。

某日周末,我在病房值班,同事小顾带亲戚来找我,说是哮喘病情严重,请我帮忙看看。

哮喘的诊断标准修改了,容易误诊为哮喘的16大类病种都有哪些?

一、病史

越治越差的难治性哮喘

作者 | 云南省一院 孙丹雄

了解对肺部有毒性物质的职业和个人史。如是否接触各种无机、有机粉尘、发霉的干草、空调机;询问吸烟史时,应有年包数的定量记载;有无生食溪蟹或蝲蛄而可能感染肺吸虫一史;曾否使用可致肺部病变的某些药物,如博来霉素、乙胺碘酮可能引起肺纤维化、β-肾上腺素能阻滞剂可导致支气管痉挛、氨基甙类抗生素可引起呼吸肌肌力降低等;还有一些遗传性疾病,如支气管哮喘、肺泡微结石症等可有家族史。

患者是小顾医生的姨妈,表现为气急,走几步就要休息一下。我招呼护士给患者吸上氧气。询问病史时,患者说话都很吃力,小顾来代为陈述病情:我姨妈在老家医院里诊断哮喘4年了,刚开始给予平喘及激素治疗后症状能有所控制,但治疗过后一段又会气急住院,程度是越来越严重,现在连走路都费劲了。

来源 | 医学界呼吸频道

二、症状

我问:她年轻时有过哮喘吗?以前有没有过敏性鼻炎?

悄悄地,哮喘的诊断标准修改了,以前的诊断标准中,只要临床表现典型,不需要肺功能方面的检查,也可以诊断哮喘。最新的标准进化了,必须有肺功能方面的阳性指标,才能诊断哮喘。

呼吸系统的咳嗽、咳痰、咯血、气急、哮鸣、胸痛等症状,虽为一般肺部所共有,但仍各有一定的特点,可能为诊断提供参考。

小顾说没有。

新的标准虽然更客观,但是在基层医院没有普及肺功能的情况下,在医患关系特殊的国家,有时候会让医生很为难。

咳嗽
急性发作的刺激性干咳常为上呼吸道炎引起,若伴有发热、声嘶,常提示急性病毒性咽、喉、气管、支气管炎。慢性支气管炎,咳嗽多在寒冷天发作,气候转暖时缓解。体位改变时咳痰加剧,常见于肺脓肿、支气管扩张。支气管癌初期出现干咳,当肿瘤增大阻塞气道,出现高音调的阻塞性咳嗽。阵发性咳嗽可为支气管哮喘的一种表现,晚间阵发性咳嗽可见于左心衰竭的患者。

我问:有没有做过肺功能检查呢?是怎么诊断为哮喘的呢?

内科学第九版、支气管哮喘防治指南2016版的哮喘诊断标准:

咳痰
痰的性质、量、气味,对诊断有一定帮助。慢支咳白色泡沫或粘液痰。支气管扩张、肺脓肿的痰呈黄色脓性,且量多,伴厌氧菌感染时,脓痰有恶臭。肺水肿时,咳粉红色稀薄泡沫痰。肺阿米巴病呈咖啡色,且出现体温升高,可能与支气管引流不畅有关。

小顾说:好像4年前有做过,报告是阻塞性通气功能障碍,就是这样诊断哮喘的,但后来好像就没有做了。

▏典型症状和体征反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

咯血
咯血可以从痰中带血到整口鲜红血。肺结核、支气管肺癌以痰血或少量咯血为多见;支气管扩张的细支气管动脉形成小动脉瘤或肺结核空洞壁动脉瘤破裂可引起反复、大量咯血,24h达300ml以上。此外咯血应与口鼻喉和上消化道出血相鉴别。

我问:那有做过胸部CT检查吗?结果正常吗?

▏可变气流受限的客观检查支气管激发试验阳性(旧版还有:或者运动试验阳性);支气管舒张试验阳性;平均每日昼夜最大呼气流量变异率>10%(旧版只有:昼夜PEF变异率≥20%),或者周变异率>20%。

呼吸困难
按其发作快慢分为急性、慢性和反复发作性。急性气急伴胸痛常提示肺炎、气胸、胸腔积液,应注意肺梗塞,左心衰竭患者常出现夜间阵发性端坐呼吸困难。慢性进行性气急见于慢性阻塞性肺病、弥散性肺间质纤维化疾病。支气管哮喘发作时,出现呼气性呼吸困难,且伴哮鸣音,缓解时可消失,下次发作时又复出现。呼吸困难可分吸气性、呼气性和混合性三种。如喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起上气道狭窄,出现吸气性喘鸣音;哮喘或喘息性支气管炎引起下呼吸道广泛支气管痉挛,则引起呼气性哮鸣音。

小顾说:检查过好多次了,都说正常,CT片我也带过来了。

诊断必须满足3条:1.符合上述症状和体征;2.具备可变气流受限的客观检查中的任何一条;3.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

胸痛
肺和脏层胸膜对痛觉不敏感,肺炎、肺结核、肺梗塞、肺脓肿等病变累及壁层胸膜时,方发生胸痛。胸痛伴高热,考虑肺炎。肺癌侵及胸壁层胸膜或骨,出现隐痛,持续加剧,乃至刀割样痛。亦应注意与非呼吸系疾病引起的胸痛相鉴别,如心绞痛、纵隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。

我准备查体,还没有用听诊器,就听到患者呼呼的喘气声,两肺均是弥漫的哮鸣音,不论吸气相还是呼气相都有;而且患者吸气很费力,似乎有三凹征。我突然觉得,患者一定不是哮喘这么简单。

各位小伙伴,第三条指南或者教材就帮不到你了,靠自己的临床思维和经验!经验靠自己慢慢积累,但是,前提是我们首先要知道:哪些疾病会引起类似哮喘的症状?

三、体征

比检查更重要的是读懂检查

很多文献和书籍都提到哮喘的鉴别诊断,但是都不全面,今天应医学界小编的要求,我斗胆集百家之长,尽量一次性全面地把哮喘的各种鉴别诊断罗列出来,期望偶尔在某个时刻能给亲们一点启发和帮助!

由于病变的性质、范围不同,胸部疾病的体征可完全正常或出现明显异常。气管支气管病变以干湿啰音为主;肺部炎变有呼吸音性质、音调和强度的改变,如大片炎变呈实变体征;胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应的体征,可伴有气管的移位。

患者的CT片两肺野均干净没有什么异常,气管和支气管也未见到异常,但是似乎遗漏掉了什么。我转过头对小顾说:我想给你姨妈再做一下肺功能和胸部CT的检查。这张CT有一个地方没有扫到,就是颈部气管,而患者的问题很可能就出在这里。另外,患者的肺功能单子我没看到,而肺功能检查结果里的阻塞性通气功能障碍并不全是哮喘导致的。

最常见的4大鉴别诊断

胸部疾患可伴有肺外的表现,常见的有支气管-肺和胸膜化脓性病变的杵状指;某些支气管肺癌所致的肺性骨关节病、杵状指,还有因异位内分泌症群等副癌综合征。

过了两个小时,肺功能和胸部CT检查结果都出来了,我看完后悄悄走出来和小顾说:原因我找到了,你姨妈不是哮喘,她这么多年都被误诊了。

▍ 慢性阻塞性肺疾病

四、实验室和其他检查

患者声门下2cm左右的气管明显狭窄,长度约有3~4cm,肿瘤环绕着气管生长,局部增厚突出。肺功能检测结果是,患者不论是在吸气的时候还是呼气的时候,曲线均是平坦的而且数值很低,我们称之为平台样改变,这是上气道固定性狭窄的特征图像。

多见于中老年人,有慢性咳嗽史,喘息长年存在,有加重期。注意:哮喘的特点是治疗缓解后会无任何症状,恢复至正常人状态;COPD的症状一般是逐渐加重,症状只可减轻,不会“逆转未来”。

血液检查呼吸系统感染时,常规血白细胞和中性粒细胞增加,有时还伴有毒性颗粒;嗜酸粒细胞增加提示过敏性因素或寄生虫感染。外源性哮喘患者75%有lgE升高,可排除寄生虫感染。其他血清学抗体试验,如荧光抗体、对流免疫电泳、酶联免疫吸附测定等,对于病毒、支原体、细菌等感染的诊断有一定帮助。

由此看来,这是一个明显被误诊的病例。从以往的经验和文献来看,气管腺样囊性癌的可能性最大。这种肿瘤介于良恶性之间,它的生长方式以沿气管环形生长为特点,因此早期不容易被发现,表现为活动后呼吸困难,但其实早期肺功能可以发现与常见的哮喘肺功能不一样。后期随着肿瘤的生长出现了吸气性呼吸困难,从临床表现上与哮喘的呼气困难完全不同,而有的医生会根据肺部听诊有干啰音仍旧判断为哮喘,其实我们说哮喘是以呼气相干啰音为特点,而气管肿瘤则是吸气相干啰音。

COPD患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史。有肺气肿体征,两肺或可闻及湿啰音。但临床上严格将COPD和哮喘区分有时十分困难,用支气管舒张剂和口服或吸入激素作治疗性试验可能有所帮助。COPD也可与哮喘合并同时存在。

抗原皮肤试验;
哮喘的过敏原皮肤试验阳性有助于用抗原作脱敏治疗。对结核或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染,并不能肯定患病。

小顾听到这里,叹道:原来如此,我姨以前没有哮喘,所以当我听说她得哮喘也很奇怪,不过哮喘总的预后良好,所以我也没太在意。唉!我这个姨真命苦啊,以前生过乳腺癌,而且两边都得过,两侧乳腺癌的病理类型还不一样,还都不是常见的病理类型。

▍ 左心衰竭引起的喘息样呼吸困难

痰液检查痰涂片在低倍镜视野里上皮细胞10个,白细胞25个为相对污染少的痰标本,定量培养菌量≥107cfu/ml可判定为致病菌。若经环甲膜穿刺气管吸引、或经纤支镜防污染双套管毛刷采样,可防止咽喉部寄殖菌的污染,对肺部微生物感染病因诊断和药物选用有重要价值。作痰脱落细胞检查,有助于肺癌的诊断。

我说:这说明你姨妈存在某种基因缺陷,有这样的病史的患者往往其他脏器也会生肿瘤,而且病理类型特殊。

过去称为心源性哮喘,发作时的症状与哮喘相似,为避免混淆,目前已不再使用“心源性哮喘”一词。

胸液检查和胸膜活检
常规胸液检查可明确渗出还是漏出性胸液。检查胸液的溶菌酶、腺苷脱氨酶、癌胚抗原测定及染色体分析,有利于结核与癌性胸液的鉴别。脱落细胞和胸膜病理活检对明确肿瘤或结核有诊断价值。

小结

患者多有高血压、冠心病、风心病或二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽,常咳出粉红色泡沫痰,两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻及奔马律。胸片可见心脏增大,肺淤血征,有助于鉴别。

影像学检查胸部荧光透视配合正侧位胸片,可见到被心、膈等掩盖的病变,并能观察膈、心血管活动情况。高电压、体层摄片和CT能进一步明确病变部位、性质以及有关气管支气管通畅程度。磁共振影像对纵隔疾病和肺动脉栓塞可有较大帮助。支气管造影术对支气管扩张、狭窄、阻塞的诊断有助。肺血管造影用于肺栓塞和各种血管先天的或获得性的病变;支气管动脉造影和栓塞术对咯血有较好的诊治价值。

对于难治性哮喘,一定要注意鉴别诊断,最重要的就是气道的病变。按我的经验,会特别注意气道的影像学变化,必要时行气管三维重建,另外,对于肺功能检查的图形要会解读。作为一个呼吸专科医生,如果不会自己研判肺功能和CT,就无法很好地为患者服务。

若一时难以鉴别,可雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱,缓解症状后,进一步检查,忌用肾上腺素或吗啡。其实现实临床中,有时候实在分不清,病情又重,很多专家的办法,两个病都治疗,比如注射用甲泼尼龙琥珀酸钠+去乙酰毛花苷注射液+扩血管+利尿等,这种用法有待商榷。

支气管镜
硬质支气管镜检查已被纤支镜所替代,仅必要时用于作气管内肿瘤或异物的摘除手术。纤支镜能深入亚段支气管,直接窥视粘膜水肿、充血、溃疡、肉芽肿、新生物、异物等,作粘膜的刷检或钳检,进行组织学检查;并可经纤支镜作支气管肺泡灌洗,冲洗液的微生物、细胞、免疫学、生物化学等检查,以利明确病原和病理诊断;还通过它取出异物、诊治咯血,经高频电力、激光、微波治疗良恶性肿瘤。借助纤支镜的引导还可作鼻气管插管治疗。

从这例患者的误诊经历可以看出,这例患者两年前的CT片子其实就已经有端倪可循了,患者的肺功能检查结果也并不足以诊断为哮喘,但接诊医生对于一些解释不了的情况没有钻研的精神,甚至有些医生自己不会看报告,例如呼吸科医生不会看流速容量曲线环,对具体的数字不理解,对呼吸生理这些基础知识缺乏了解,只满足肤浅的认识。在这里,我提醒各位医生读者,要提高自己的临床水平,一定要对基础知识进行深入了解,认真查体,对不明白的问题反复思考找到疾病根源,避免误诊。

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放射性核素扫描
应用133氙雾化吸入和巨聚颗粒人白蛋白99m锝静脉注射,对肺区域性通气/血流情况、肺血栓栓塞和血流缺损,以及占位性病变诊断有帮助。67镓对间质性肺纤维化的肺泡炎、结节病和肺癌等诊断有一定参考价值。

图1:心力衰竭胸片

肺活组织检查经纤支镜作病灶肺活检,可反复取材,有利于诊断和随访疗效;近胸壁的肺肿块等病灶,可在胸透、B型超声或CT下定位作经胸壁穿刺肺活检,进行微生物和病理检查。以上两种方法不足之处为所取肺组织过小;故为明确诊治需要,必要时可作剖胸肺活检。

▍ 上气道阻塞

(九)诊断性人工气胸或气腹术,可鉴别肿块在肺或胸膜上,以及病灶有在膈上;、膈或膈下。

这个要特别注意,在基层医院,CT扫描清晰度不够,或者层面太厚,很容易漏诊气道疾病,气道阻塞误诊为哮喘的情况屡见不鲜。

(十)超声检查作胸腔积液定位,指导穿刺抽液。

气道阻塞可见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎、支气管软化症等各种气道疾病,或异物气管吸入,导致支气管狭窄或伴发感染时,可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但根据临床病史,特别是出现吸气性呼吸困难,结合薄层CT或支气管镜检查等,常可明确诊断。

呼吸功能测定
通过其测定可了解呼吸疾病损害功能的性质及其程度。如慢阻肺等疾病表现为阻塞性通气功能障碍,而肺间质纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后均示限制性通气损害。两种通气障碍的特点见表2-1-1。测定通气与血流在肺内的分布、右至左静脉血的分流,以及弥散功能,有助于明确换气功能损害的情况,如肺间质性纤维化疾患的弥散功能损害尤为突出。呼吸肌功能和呼吸中枢敏感性和反应性测定,再结合动脉血气分析,对呼吸衰竭病理生理有了进一步了解,并能对呼衰的性质、程度、指导治疗,以及疗效作出全面的评价。

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表2-1-1 阻塞性和限制性通气功能障碍的肺容量和气道阻力的特征性变化

图2

阻塞性限制性VC减低或正常减低RV增加减低TLC正常或增加减低RV/TLC明显增加正常或略增加FEV1/FVC减低正常或增加MMFR减低正常或减低

▍ 变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis,ABPA)

注;VC肺活量,RV残气量,TLC肺总量,FEV1第一秒用力呼气量,FVC用力肺活量,MMFR最大呼气中期流速

是由烟曲霉引起的气道高反应性疾病。对曲霉过敏者吸入大量孢子后,阻塞小支气管,引起短暂的肺不张和喘息的发作,亦可引起肺部反复游走性浸润。

患者喘息、畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黄色脓痰(或树枝状支气管管型),偶带血。痰中有大量嗜酸性粒细胞及曲霉丝,烟曲霉培养阳性。哮喘样发作为其突出的临床表现,一般解痉平喘药难以奏效,外周血嗜酸性粒细胞增多。

血清总IgE浓度增高。烟曲菌变应原速发性皮肤试验阳性、变应原沉淀抗体阳性、特异性IgE及IgG抗体增高。典型X线胸片为上叶短暂性实变或不张,可发生于双侧。中央支气管扩张征象如“戒指征”和“轨道征”。

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图3

其他少见病

▍ 嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with
polyangiitis,EGPA)

曾称为Churg-Strauss
综合征或变应性肉芽肿性血管炎。绝大多数患者存在哮喘和变应性鼻炎。

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图4

▍ 类癌综合征

小细胞肺癌,细胞浆内含有神经内分泌颗粒,具有内分泌和化学受体功能,能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质,可引起类癌综合征。主要表现为面部、上肢躯干的潮红或水肿、胃肠蠕动增强、腹泻、心动过速、喘息、瘙痒和感觉异常。类癌也容易引起类癌综合征。

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图5:肿块包绕肺动脉干,肺动脉干变细,纵膈、肺门可见明显肿大淋巴结,相互融合,与肺门肿块分界不清,形成“冰冻纵膈”,这种贪得无厌的肿瘤,几乎都是小细胞肺癌。

▍ 反流性食管炎

胃食管反流病的临床表现多样,轻重不一,主要表现有:


食管症状:典型症状烧心和反流是本病最常见的症状,而且具有特征性。烧心和反流常在餐后1小时出现,卧位、弯腰或腹压增高时可加重,部分患者烧心和反流症状可在夜间入睡时发生。


食管外症状:由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起,如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘。对一些病因不明、久治不愈的上述疾病患者,要注意是否存在胃食管反流病,伴有烧心和反流症状有提示作用,但少部分患者以咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘为首发或主要表现。

▍ 心理疾病误诊为咳嗽变异性哮喘

有些患者长期反复发作胸闷、憋气,或心悸、气短、气喘,甚至还伴慢性咳嗽等症状,常诊断为咳嗽变异性哮喘。这类患者按哮喘治疗,因为给予患者药物治疗,加之患者自身的心理暗示,经常在治疗后患者自觉有效。但这类患者的最终疗效多不理想,常反复发作。

另外,有些癔症患者,从临床症候看,与典型的哮喘发作极为相似,也容易被误诊为哮喘。前列腺同学发言:这个简单,心理疾病患者不可能假装哮鸣音,也不可能假装肺功能指标正常。

然而,哮喘有突发突止的特点,在就诊时肺部体征无哮鸣音不能除外哮喘诊断。肺功能指标正常,也不能完全排除哮喘。有时候哮喘的确诊比较困难,鉴别诊断更加不容易。

若怀疑心理疾病,这时做肺功能寻找客观证据就很有必要了,请心理科会诊协助诊断,共同探讨治疗方案。

▍ 肺隔离症

有学者报道肺隔离症误诊为支气管哮喘1例,患者反复咳嗽、气促,查体肺部可听到哮鸣音,按照哮喘治疗症状好转,后复查CT发现肺隔离症。我觉得是因为肺隔离症反复肺部感染,支气管痰栓引起的哮鸣音。

▍ 肺嗜酸细胞浸润症

是一组不同病因引起的伴或不伴周围血和痰中嗜酸细胞增高为特征的变应性疾病。主要与吸入外源性变应原引起的超敏反应有关。症状有咳嗽、胸闷、气促和哮喘样发作,可呈急性、亚急性或慢性起病,病程经过差异较大,轻重不一。胸部影像学表现为肺部片状或云雾状浸润阴影,并以一过性、游走性阴影多见。

本病治疗主要是口服糖皮质激素,一般2周内症状改善,70%患者肺部磨玻璃浸润病变1周内改善,最终大部分肺内浸润影吸收。

▍ 过敏性肺炎

是由于反复吸入某种抗原引起的变态反应性肺炎的总称。与肺嗜酸细胞浸润症不同的是血液和肺组织嗜酸细胞很少见。

根据吸入变应原浓度的高低与持续时间长短,可分为急性、亚急性和慢性3种类型,均可有喘息、咳嗽和发热等临床表现。胸部影像学检查急性期可见多发小结节影和片状磨玻璃影,亚急性期可见线样影或条索状阴影,慢性期显示肺间质纤维化。

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图6

▍ 肺栓塞

少数情况下,肺栓塞也会出现哮鸣音,另外,肺栓塞的临床表现原本就缺乏特异性,大约只有20%的患者具有典型的症状,所以,气喘合并哮鸣音,也要警惕肺栓塞。特别是肺栓塞表现为突发的胸闷、喘息,查体肺部有哮鸣音的时候,警惕性不高则容易误诊。

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图7

▍ 寄生虫

寄生虫跑到肺部可引起嗜酸性炎症、哮喘样发作,双肺可闻及广泛的哮鸣音,并且有时候胸片可能没有异常。鉴别有时候不容易,因为哮喘、寄生虫都会嗜酸细胞升高。寄生虫接触史的询问就显得很重要。钩虫引起的哮喘样症状间有报道。

▍ 耳鼻喉疾病

耳屎也会引起咳嗽,然后误诊为咳嗽变异性哮喘。有文献报道,耵聍栓塞致慢性咳嗽误诊为咳嗽变异性哮喘,我当是什么高大上的东西,原来耵聍就是耳屎!Shit!

会厌炎、慢性环杓关节炎等等耳鼻喉科的疾病,可能引起喉部喘鸣!

▍癫痫

癫痫、哮喘都有突发突止的特点,有文献报道,极少数的癫痫发作,也会表现为突发喘息,双肺哮鸣音,然后自行缓解。按照哮喘治疗,仍然反复发作,做脑电图发现癫痫的线索,按照癫痫治疗好转。

▍ 其他疾病

有文献报道,气胸、心绞痛、心包肿瘤、重症肌无力都有误诊为哮喘的情况。

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图8

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