慢性病患者电话随访 这些技巧知道吗

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对于慢性病患者的随访管理,《国家基本公共卫生服务规范》里提到,随访的方式包括:门诊就诊、家庭访视和电话追踪三种。在开展慢性病健康管理的过程中,我们经常会遇到一些老年人过来体检,他们有些不认识字,不清楚服用药物名称;有些不记得家属的联系电话;有些家里离医院或卫生站比较远,家里备有电子血压计或血糖仪,一般都在家里自测,导致四次面对面随访工作不达标;还有一些病情比较危重或两次血压、血糖控制不满意,需要转诊对于这些患者,要及时了解他们的病情,就需要我们主动与患者联系,也就是进行电话咨询随访,以确保管理的连续性和规范性。

一,慢性病的主要分类:

慢病患者用药更便利(聚焦·基本药物使用追踪

那么,如何通过电话随访让患者更信任我们、认可我们,并提供更多的信息资料?如何让随访更有效,患者更满意?这就需要一些方法和技巧了。

高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管、慢阻肺

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随访内容和时机

评分:日常预防、发现途径、后续管理

上海家庭医生签约服务提供“延伸处方”,大医院开出的药品可配送到社区,慢病签约居民就近到社区医院,一次性可开两个月的药量,扩大了社区基本药物用药范围,方便了慢病患者。图为居民正在社区延伸处方窗口取药。

电话随访一般要询问患者自从上次随访到此次随访的情况,包括饮食、睡眠、大小便、生活方式、疾病状况及用药情况等,并根据患者存在的健康问题提供信息和建议,激发他们改变不良生活方式的动机,支持和鼓励他们选择适合自己的方式进行改变。

二,慢病疾病防治:

人民视觉

行电话随访前,首先要了解清楚电话号码的来源。如果是患者家里的固定座机,由于年长的患者一般起床比较早,八点半以后打电话,他们往往有充裕的时间倾听和沟通。如果是患者子女的联系电话,就不要在早上十点前或晚上打电话了,因为有些年轻人喜欢赖床或正忙于工作,此刻打电话一般被拒绝的机率较大,可以选择在早上十点到十二点,下午四点到五点半之间。避开患者或家属的忙碌期。选择合适的电话随访时机,让彼此都有充裕的时间和空间进行交谈,达到有效的沟通。

一升:提升居民健康生活方式。

慢病管理更精细

沟通技巧与细节

二早:早发现、早治疗。

以基本药物使用为抓手,对慢病患者建档立卡,进行随访管理、健康指导、按需转诊

电话随访顺利的前提是患者或家属要相信、认可我们,才会提供更多的健康信息和家庭状况。因此,在电话随访时要注意以下几个细节:

三降:降低发病、病残和病死。

浙江台州市黄岩区北洋镇中心卫生院有一间“糖友之家”。2013年,村民徐冬娟开始在“糖友之家”看病。徐冬娟今年65岁,患有糖尿病、高血压,血脂也比较高。按照“糖友之家”主任医师廖积岳的指导,徐冬娟每个月到卫生院测一次血糖,看看有无并发症,同时开点药。她服用的5种药物均是基本药物,价格低廉却很有效。

1.在进行电话随访之前,一定要充分了解患者的个人基本信息、体检情况、存在的健康问题以及电话沟通过程中要明确传递的信息和目的。

举例:2型糖尿

徐冬娟每次来开药,廖积岳都会对她进行健康指导。“2型糖尿病并发症非常多,糖尿病一经确诊就应该监测并发症进展。因此,患者每次来看病,我都会关注眼睛、神经、足部有无不适,并指导患者的饮食、运动等。”廖积岳说。一些患者超过两个星期没来复诊,他会给患者打电话了解情况。每次随访、诊疗的信息,也会在基本公共卫生服务信息系统录入。

2.随访环境要安静,避免嘈杂的外界干扰,准备好档案和纸笔,以便随时记录患者的情况。

三,服务内容:

廖积岳和另一名主治医师颜邦荣一起管理“糖友之家”,全镇共有850名糖尿病患者,除去外出务工的患者,在“糖友之家”长期随访的患者达到600多人。这些患者均有一张“爱心卡”,上面印有生活方式指导和血糖值记录,患者能及时了解自己血糖的变化和趋势。对于“糖友之家”无法解决的问题,卫生院可以启动台州市第一人民医院门诊挂号预约系统,转到市医院就诊。“这种管理方式比分散管理好,对患者病情会控制得更好、更精细。”廖积岳说。

3.打电话一般使用单位的固定座机,尽量避免使用个人手机;电话未接通前要耐心等待,一般铃声响至6~8声后对方才接听;电话接通后要主动友好地做自我介绍,态度要诚恳,表达清晰,注意说话的语音、语速和语调,说话要简洁,善于引导交谈,让患者或家属表达自己的想法;谈话结束,要感谢患者或家属的配合,等对方挂机后再放下电话以示尊重。

(一)筛查

2011年,台州市进行了摸底调查,按全市农民健康体检结果测算,全市慢性病患病人数可达120万人。但是,群众对慢病管理的依从性差、获得感不强、满意度不高,如何提高规范化管理率、增强群众获得感?台州市以基本药物使用为抓手,对糖尿病、高血压、重性精神病等慢病患者建档立卡,进行随访管理、健康指导、按需转诊,并开具个性化的健康处方,让患者得到精细化管理。截至2017年底,台州市高血压、糖尿病和重性精神疾病患者发现率分别达到10.65%、2.97%和4.46‰,规范管理率提高到63.92%、64.12%和78.81%,高于全国平均水平。

4.保持同理心,要学会换位思考。一些高血压合并脑血管后遗症的患者,以及失独、留守的老人家,由于平时缺少陪伴,对于他们的牢骚,我们要有耐心、认真倾听,切不可中途厌烦打断说话,可以适当进行心理疏导,巧妙引导。

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导。

山东青岛市对慢性病患者保障供应基本药物,推动慢性病健康教育、健康促进、健康管理、早期规范治疗等举措实施。最近评估显示,与6年前相比,高血压患者血压控制率由2.7%上升到57.17%,糖尿病患者血糖控制率由23.5%上升到45.4%,有效促进慢性病患者到基层就诊,降低了并发症发病率,提高了患者的生活质量,实现了“政府得形象、群众得实惠、机构得效益”的目标。

5.如果第一次电话随访被拒绝,尽量不要在同一天再电话联系,可以选择上门或者改天再联系;对于拒绝透露健康信息的患者,可以先给予甜头,比如,告诉他有免费辅查项目,引导他上门检查,再面对面详细了解健康情况。

(二)随访评估

目前,全国有20多个地市对慢病患者全额保障供应基本药物,这些地区慢病规范化管理率大大提高,基本公共卫生服务开展得更加扎实有效。

6.对于依从性比较差的患者,在进行沟通的过程不要急于给出建议,避免强制性说教,比如吸烟、喝酒或不锻炼的患者,我们要充分倾听患者不改变不良生活方式的原因,对他们的观点表示理解,鼓励激发他们产生行为改变的动机,并支持他们自己想出来的解决办法。

对确诊的2型糖尿病患者,每年提供4次免费空腹血糖检测,至少进行4次面对面随访。

签约服务有抓手

举个例子:

(1)测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急情况,如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L;收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg;有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红;持续性心动过速(心率超过100次/分钟);体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。

基层保障供应国家基本药物,可与慢病健康管理相得益彰、相互促进,推动分级诊疗

患者,男,52岁,患2型糖尿病5年,已被纳入慢性管理,空腹血糖8.5mmol/L,依从性差,每季度需电话随访,作为打电话的医务人员,在电话里你该如何跟患者沟通?

(2)若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。

慢病管理是家庭医生签约服务中的一项内容。近年来,我国高血压、糖尿病等慢性病发病率居高不下,患病人数越来越多。这些慢病存在发病率高、控制率低、合并症重、治疗费用高的现象,但没有治疗特效药,也没有一针见效的手段,只能通过连续、长期的干预患者生活方式来控制疾病发展进程,延缓并发症发生时间。

如果我是打电话的医务人员,我首先会在打电话前要充分了解患者这5年来患病的情况,血糖波动情况,有无发生并发症或合并其他疾病,目前存在的健康问题、家庭成员健康状况等等。

(3)测量体重,计算体质指数(BMI),检查足背动脉搏动。

广东省广州市花都区狮岭镇花城街东边村村民徐大爷比较听卫生站医生的话,他患有高血压,在村卫生站买药吃了10年,血压控制得不错。他的依从性得益于经济有效的基本药物。他服用的脑心通胶囊、苯磺酸氨氯地平片属于基本药物,村卫生站常年配备,即使在区人民医院开处方,回到村卫生站也能拿到一样的药品,报销更多。只要头晕,他就会到村卫生站量量血压,让医生看一下。卫生站全科医师邓丽娟往往趁徐大爷看病买药的时候,做一番健康宣教,因为这是家庭签约服务的一部分内容。

其次,电话接通后作自我介绍,态度要诚恳,询问患者最近饮食、睡眠情况,有无做眼底和足背动脉检查,血糖测量情况,并引导他说出不遵从医嘱、依从性差的原因,然后表示理解,激发和鼓励他想出改变不良就医行为的方法,我们给予支持和信心,并确定下次面对面随访的日期时间以及随访的内容,并告知患者,预约那天会提前上班等他到来,让他明白,我们是真心在为他服务。

(4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

邓丽娟管理着村里257名高血压患者、58名糖尿病患者,每名患者来看病拿药,她都要做健康指导工作。有些村民血压降下来或血糖不高了就停药,其中有一名村民停药后发生中风,让她觉得自己的任务更重,于是更加耐心地给慢病患者做健康指导,履行好家庭医生职责。

总之,只要我们与慢性病患者建立互信、互尊、和谐的关系,在电话随访过程中注意沟通细节,学会换位思考,一般都会获得患者更多的信息资料和满意的效果。

(5)了解患者服药情况。

花都区将40%的公共卫生服务下放给村医,让其履行家庭医生签约服务。村卫生站慢病药品和区级医院一样,配备齐全,受到村民的欢迎。由于看病买药经济、方便、快捷,很多居民搬出去后仍选择回到村卫生站看病。村卫生站就诊人次增加,日均达到40多人次。今年1—4月,花都区基层门急诊人次和出院人次同比分别增长19.13%和24.14%。

(三)分类干预

截至2017年底,花都区开展家庭医生式签约服务总人数为35万人,其中重点人群17.17万人,重点人群覆盖率为65%。在花都区去年4个季度的问卷调查中,村民综合满意度达到93.45%。

(1)对血糖控制满意(空腹血糖值<7.0mmol/L),无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访。

江苏省明确规定,在家庭医生签约的高血压、糖尿病、脑卒中等慢性病患者中,探索提供不超过2个月用量的长处方服务,并保障医联体内回到基层康复的慢病患者用药需求。青岛市从2017年8月起,重点向患有高血压、糖尿病和高脂血症的家庭医生签约居民提供部分基本药物,慢病规范化管理率、家庭医生签约率双双提高。

(2)对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值≥7.0mmol/L)或药物不良反应的患者,结合其服药依从情况进行指导,必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物,2周内随访。

中国药科大学巩固完善基本药物制度课题组发现,由于缺少有效激励措施,患者主动参与配合的意愿不强,在一定程度上影响了家庭医生签约进展和慢病管理质量。基层保障供应国家基本药物,推动其合理使用,可与慢病健康管理相得益彰、相互促进,形成基本药物以慢病健康管理为载体、又为慢病健康管理提供便利工具的工作格局,推动分级诊疗,做实家庭医生签约服务。

(3)对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。

健康扶贫精准化

(4)对所有的患者进行针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

基本药物保障供应和使用,可以大幅降低因病致贫、返贫的风险,使患者的获得感显著提升

(四)健康体检

陕西省白河县卡子镇凤凰村程吉文的妻子患冠心病,她的签约家庭医生知道后,给她配备了一个小药箱和免费的治疗冠心病基本药物,并在药箱上留下了镇卫生院和自己的联系电话。

对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较全面的健康体检,体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

在白河县,冠心病、高血压、重症精神病、心脑血管疾病后遗症、糖尿病、慢性阻塞性肺病、类风湿性关节炎、肺结核辅助用药、癫痫、肾病综合征,这10种特殊慢性病实行门诊基本药物全额保障供给。这些药物有28种,全部是国家基本药物。2017年,全县基本药物全额保障达到6546人次。白河县是国家扶贫开发重点县,基本药物保障与健康扶贫紧密结合,有力帮扶了慢病贫困患者。

服务要求

山东省济南市选择章丘区为试点,在贫困群体中开展高血压和糖尿病两种慢性病用药配送。2016年启动以来,发放药物8985人次。目标群体原发性高血压患者血压控制达标率为88.18%,糖尿病患者空腹血糖控制达标率为82.84%,血压、血糖状况明显改善。

(一)2型糖尿病患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照健康管理要求接受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应主动与患者联系,保证管理的连续性。

江西省萍乡市上栗县明确对患有高血压、2型糖尿病、脑卒中疾病的贫困患者进行基本药物保障供应。据上栗县卫计委主任刘祝萍介绍,目前已有高血压患者651人、2型糖尿病203人、脑卒中患者36人获得了门诊基本药物治疗,有效降低了建档立卡贫困患者的用药负担,提高了“三病”患者服药的依从性,切实降低了发病率、致残率和死亡率以及因病致贫、因病返贫风险。

(二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

中国药科大学课题组成员、中国药科大学国际医药商学院讲师李伟分析,对于低收入人群而言,常规高血压药物费用仍有较大可能成为该家庭的一大笔卫生支出,这也是造成低收入人群就诊率低、控制率不高的重要原因。基本药物保障供应和使用,可以大幅降低因病致贫、返贫的风险,使患者的获得感显著提升。

(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者,掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。

基本药物的使用,改变了慢病患者的就医用药行为,提高了规范化管理率,推动了分级诊疗,成为健康扶贫的重要抓手,满足了群众基本用药需求。但是,目前各地仍面临一些突出问题。例如,一些基本药物采购、配送不到位;一些地方慢病药物与基层医疗机构衔接不到位;村医素质不高,影响慢病管理效果,家庭医生签约服务质量得不到保障;基层合格全科医生数量不足,不利于基本药物的合理使用,医疗服务质量有待提高;基层医疗机构管理水平不高,不利于调动基层医务人员的积极性等。

(四)发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用,积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。

专家建议,进一步巩固完善基本药物制度,培养、提高基层医务人员服务能力和水平,为2020年全面实施国家基本药物制度打下基础。

(五)加强宣传,告知服务内容,使更多的患者愿意接受服务。

李红梅

(六)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

李红梅

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