id=”hi-18726″>肩关节周围炎

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近日,门诊收治一位中年男性患者,主诉肩颈疼痛伴活动受限半月,发病时家属看到科普文章怀疑是脑卒中,故让患者至神经内科就诊,经完善头颅CT,排除脑血管急性病变,考虑肩周炎,医生建议他到康复科进行康复治疗。经询问病史、查体及康复评定后,行肩关节X片检查,最后确定诊断为肩周炎。医生为其制定了肩关节主动运动处方,患者坚持运动1月后,关节疼痛基本缓解,活动度恢复正常。

肩周炎即肩周围炎,因患者肩关节运动严重受限又被称为冷冻肩或粘连性肩关节炎,又因此病多见于中老年人,逐渐衰老而产生肩周围软组织及关节退行性病变,故中医称之为“五十肩”。随着社会的发展,电脑和手机普及,人们的运动和劳作逐渐减少,肩周炎已逐步年轻化,病变机理复杂多变,主要特征是肩痛伴随活动度受限。

肩关节周围炎,又称冻结肩,肩凝症,是肩关节囊及其周围组织的一种退行性、炎症性病变。本病多单侧发病,少数双肩同时发生,以50~60岁发病率最高,女性多于男性,约为3∶1,其发生年龄与肩关节产生严重退变年龄一致。一般而言,慢性代谢性疾病,营养不良,心脏病,肺疾患和精神病患者比健康人容易发生此病。肩关节周围炎属祖国医学“痹证”范围,治疗也多从“痹证”着手。

肩周炎是排除一切已知因素和器质性损伤,病因不明,发病机制不清楚,以肩关节疼痛和活动受限逐渐加重为主要症状的一种疾病。同时它具有自限性,平均病程2年,短则15个月,长则达10年。疾病早期以疼痛为主且夜间加重;慢慢发展为缓解期,此期疼痛减轻,肩关节各方向活动受限;最后便进入恢复期。

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[发病原因]

一般来说,脑卒中和肩周炎很容易鉴别,但当肩周炎以活动受限为主,疼痛不明显的时候,就需要靠肩关节查体及神经系统查体初步鉴别,并通过X片、磁共振等影像学进一步明确。

其病因主要有:肩软组织退化、外伤、劳损或慢性劳损、肩关节缺乏活动或活动过度,肩关节稳定性较差而造成软组织损伤以及局部受风寒都是此症诱发的原因,颈椎病亦可继发肩周炎。

1.慢性劳损。肩关节的关节囊及关节周围软组织因慢性劳损,引起冈上肌腱炎症、肱二头肌腱炎症,肩峰下滑囊炎症,限制肩关节活动,因长期固定不动,引起软组织广泛粘连。

类似疾病相鉴别

医务人员通过各种诊断诊断不出具体问题,大多都归类为肩周炎。并且和肱二头肌肌腱炎、冈上肌肌腱炎和肩峰下滑囊炎混为一谈,不过此三类病症如果不能及早进行处理确实会演变成冷冻肩。

2.退行性变。本病的发生与颈椎退行性脊椎病有关。由于颈椎病变引起颈脊神经根性放射痛,引起肩肌痉挛,从而发生活动受限和肩关节粘连,并称此为颈性肩周炎。

除了脑卒中,肩周炎常与以下几种疾病相鉴别:

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祖国医学认为本病多因年老体衰,肝肾气血虚损,筋失濡养,风寒湿邪侵袭肩部,经脉拘急所致。

颈椎病:神经根型颈椎病可因C3神经根受到刺激出现肩部周围疼痛。二者鉴别主要是,颈椎病出现单根神经损害少,往往有前臂及手的根性疼痛,且神经定位体征明确,头颈部的体征多于肩关节体征。

肩周炎症状的临床症状和体征:

[临床表现]

肩部肿瘤或胸部肿瘤:此类病少见,但通过X片均能明确诊断,且肿瘤的疼痛会逐渐加重,无论肩关节处于哪种体位均会出现疼痛。肩关节盂唇损伤,O’Brien试验阳性,磁共振和关节镜可帮助进一步诊断。

新甫京棋牌27m,1、肩关节周围疼痛加剧并影响睡眠;

本病多为慢性发病,隐袭进行,多因上举外展活动引起疼痛始被注意,亦有疼痛较重进展较快者,病人无明显外伤史,但病变可由外伤诱发。

肩峰下滑囊炎:患者多为年轻人,肩部疼痛,多在肩峰下,局限性隆起,伴囊性波动感,压痛点在肱骨大结节处,肩关节外展及旋转活动受阻明显。

2、肩关节活动度受限、僵硬,影响日常活动;

最初的典型症状是关节疼痛,肌肉无力,活动障碍。疼痛最明显的症状,且有持续性、夜间加重并引起痉挛的特点。故向后头部,肩胛部、上肢等放射。肩关节外展、上举,内旋、内收及后伸运动明显受限,患者穿衣、脱衣、及梳头困难。急性期症状尤为显著,以致患者彻夜难眠。肩关节周围炎的病程发展可分三个阶段:

肩袖损伤:疼痛出现在肩关节外展60~120,其他活动度无痛。

3、肩关节压痛不固定,常见于肩峰下、肩前、冈上肌和小圆肌等处有压痛;

1.急性期。由于主要表现为疼痛,其关节活动受限,疼痛引起的肌肉痉挛、韧带、关节囊挛缩,但肩关节本身尚能有相当范围的活动度。

常用治疗方法

4、可见三角肌萎缩;

2.粘连期。疼痛症状明显减轻,因肩周软组织广泛粘连,活动范围极小,主要表现为肩关节活动严重受限,肩胛骨随之摆动而出现耸肩现象。本期病程为2~3个月。

针刺结合推拿:中医常用推拿手法,运用一指禅、按和揉等手法松解挛缩和痉挛的软组织,结合针刺可以使肩周炎的病程缩短及疼痛减轻。急性期就可以进行针刺及推拿干预。

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3.缓解期。患者随疼痛的消减,在治疗及日常生活劳动中,肩关节的挛缩,粘连逐渐消失而恢复正常功能。少数患者可因未及时正确治疗而致肩关节完全强直。

小针刀疗法:起源于《黄帝内经》,改良并创新地运用于现代痛症、痉挛和萎缩等神经肌肉疾患。结合西医解剖学知识,在盲视下对黏连的组织进行切割剥离,以疏通经络、恢复人体整体动态平衡和促进局部血液循环、加速炎性因子的吸收从而阻断疼痛的恶性循环。急性期用小针刀可缓解疼痛,缓解期及恢复期可在缓解疼痛的基础上改善关节活动度。

肩周炎的康复评估:

[预防措施]

局部封闭疗法:利用麻醉药物于喙突、肩峰下、冈下肌、肱二头肌长头腱、三角肌止点和结节间滑膜鞘等常见压痛点进行封闭,一般治疗要3~5次。封闭疗法常用于急性期。

肩周炎的评估大多从疼痛、稳定性、活动度和肌力进行评估

1.体育锻炼。由于本病与肌腱、韧带、关节囊的退行性变有关,中、老年人应开展肩部及上肢的各种功能活动,可预防本病的发生,并能缓解症状,下面介绍几种简单的体育锻炼方法。

麻醉下手法松解:这是一种麻醉下的手术方法。肩周炎病变范围广,关节囊及软组织挛缩严重,经针灸、药物、推拿等治疗3个月以上,症状未见缓解反而逐渐加重时,可选择麻醉下手法松解。此方法多用于恢复期伴有严重关节活动障碍的患者。患者在静脉或臂丛麻醉下肌肉完全放松,然后对患肩有序地进行前屈、后伸、内外旋和外展动作,让原本黏连的软组织撕开,使之与健侧肩关节达到相同的活动范围,恢复至常。这往往是反复治疗无效的患者的最终治疗方法。

1.看肩外展时两个肩胛骨是否稳定

肩部运动法。

物理治疗:超短波疗法、微波疗法、调制中频电疗法可以起到镇痛作用,常用于急性期疼痛明显时,每日1次,1次15分钟,2~3个疗程。直流电离子导入方法、超声波疗法可以起到松解黏连作用,1~2疗程起效。过度到缓解期后,可加红外线局部照射,1次20分钟,1~2疗程。

2.看肩屈活动度,在肩屈时看躯干是否有代偿(躺在床上更好)

①两上肢高举法:取站立位,两足横跨同肩宽,双手下垂置于身侧。肩部放松,两上肢分别上举,一举一落为一次,各做12次。肩关节在矢状轴上运动,增强肩部肌肉力量,可预防肩周炎的发生。

关节松动术:根据Maitland手法分级,Ⅰ、Ⅱ级用于因疼痛引起关节活动受限,即肩周炎急性期。Ⅲ级用于关节疼痛伴僵硬,Ⅳ级用于治疗关节周围组织黏连、挛缩引起的关节活动受限,即肩周炎缓解期及恢复期。松动手法后,应嘱患者进行主动关节功能练习。

3.看肩内旋的活动度

②前后伸推法。站立位、双手握拳、掌心向上,置于腋下,然后手立掌,掌心朝前,并向正前方推出。双手交替进行。其作用可改善肩肘关节功能,预防肩周炎及肩软组织粘连等。

除了上述常用方法外,肩周炎患者常采取运动疗法辅助减轻疼痛,但并不是每个阶段都适合使用运动疗法的。

4.看肩外旋活动度

③肩臂旋转法:两足分开略宽于肩,一手叉腰,另一手握拳做肩部环转运动,如同车轮环转,先向前环转数次,再向后环转数次。其作用主要使关节及其周围的软组织松解,以防粘连。

急性期

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上肢运动法。

此期疼痛剧烈,应服用消炎镇痛药物,制动为主,不适合运动疗法,待疼痛不剧烈时,可以做等长肌力训练,或在不加重疼痛的活动范围内进行等张肌力训练。

5.看背阔肌和大圆肌谁紧张

①两上肢外展内收法:站立位,两足横跨同肩宽,两上肢外展,平伸,高度同肩,用力外展后再内收,双手交叉置于两侧肩部,如此反复进行。其作用是使肩关节在横轴面上运动,增强肩部肌力,扩大肩关节活动范围,防治粘连。

缓解期

(肩屈活动度不足时对手臂加压看肩胛骨是否突出)

②双肩外展法:站立位,两手指交叉放于枕后,使两肩臂内收,然后再尽量外展。其作用是锻炼肩关节的外展,内旋功能,松解粘连,预防和缓解功能障碍。

1.等长肌力训练在肩关节固定情况下,进行肩关节内收、外展、内旋、外旋、前屈等模式的等长肌力训练。此训练可在治疗师的帮助下进行,也可在家自己进行练习。

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③手指爬墙法:两足分开,面对墙壁站立,双手指分开扶在墙上,五指用力慢慢向上爬行,使上肢逐渐高举,然后五指力慢慢向下爬行复原。其作用可练习肩关节高举运动,防治各种原因引起的肩关节功能障碍。

2.徒手伸张法训练肩关节挛缩的患者可采用此种方法,此法全程需要治疗师帮助。如患者仰卧,肩关节外展,肘关节屈曲,治疗师一手握住肘关节,利用同侧前臂和肘关节固定患者的上臂和肩关节,另一手握住患者腕关节,再向外牵拉肘关节的同时进行内外旋训练;又如患者俯卧位,治疗师一手固定其肩关节,一手握住肘部,利用双手相反方向的力进行肩关节伸展训练。

6.肩外旋肌力测试

2.加强饮食营养。加强饮食营养以增强机体抗御疾病的能力。并注意保暖,常用护肩,防御风寒侵袭。

3.扩大关节活动范围的辅助主动运动

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3.积极治疗原有疾病。对原有心脏、肺部疾患应积极治疗,保持健康体质。

滑轮法:健侧辅助患肢完成肩关节的辅助主动运动。根据肩关节活动受限的运动模式,调整滑轮的方向及位置,如前屈困难可将滑轮置于患者前上方。此法每日2~3次,每次30分钟。

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〔治疗方法〕

棍棒操:双手持体操棒,用健侧帮助患肢做肩部各轴向的助力运动。此法每日2~3次,每次30分钟。

7.肩内旋肌力测试

1.休息疗法。肩关节周围炎急性期由于疼痛和肌痉挛,患肩活动障碍,应卧床休息7~10天,并适当服用镇静剂,以增进休息与解除疼痛。7~10天后,可起床活动,用三角巾将上肢悬吊。以消除悬垂重力,减轻疼痛。

4.肩关节主动运动训练

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2.物理疗法。局部痛区可采用以下物理疗法。

Codman下垂摆动练习:立位,体前屈,患肢自然下垂,使患肢前后,内外摆动和划圈,摆幅宜小到大,每次摆动到手指轻微麻感或发热。每日2~3次,每次10分钟。

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短波及超短波透热疗法:每日20~40分钟,每日一次,15~25次为一疗程。

牵拉训练:①双手握助木下蹲,利用自身体重牵伸肩部周围组织。每日1~2次,每次5~10分钟。②利用墙壁,肩梯,助木等做手指攀高运动。每日1~2次,每次5~10分钟。③利用肩关节活动器等进行肩部的主动运动。每日1~2次,每次5~10分钟。

康复治疗:

红外线及石蜡疗法:用红外线照射肩前及肩后;用蜡饼法敷于肩关节区,每次20~40分钟,每日1~2次,15~25次为一疗程。

抗阻运动:利用哑铃等做增强肩胛带肌肉力量的抗阻运动。每日1~2次,每次10~20分钟。

肩周炎一般分为:急性期、粘连期和缓解期。为一个时期都有其重要的康复目的

磁疗法:在患处敷贴磁片或动磁片。

游泳:首先在水中进行上肢体操,待活动度有所改善时开始游泳,速度不宜过快,最后改为仰泳,游泳可增强上肢肌力又可改善关节活动度。每周2~5次,每次20~30分钟。

一、急性期:

微波疗法:每次10~20分钟,每日一次,15~20次为一疗程。

总的来说,肩周炎不可怕,需一辨二治三运动。先明确诊断,与其他类似疾病相鉴别,其次在急性期时中西医药物结合积极治疗消除急性炎症带来的疼痛感,配合其他非药物治疗,待缓解期开始运动治疗,这样才能使肩周炎的疼痛达到最大限度的减轻,让病程缩短。

此期约持续一月左右,以肩部疼痛为主有一定程度的肩关节受限,康复治疗的目的以消炎止痛、促进肩关节周围血液循环、缓解肌肉痉挛和预防肩关节功能障碍为主

3.推拿按摩疗法。本法适合于肩周炎任何一期的治疗。手法可针对病因,改善血运,促进代谢,减轻疼痛,解除粘连,恢复功能。常用手法有:

1、止痛消炎:可用冰敷或冰按摩来缓解痉挛和疼痛,每次治疗时间为30分钟左右,适当服用消炎止痛药,如:布洛芬等。

舒筋活络法。主要应用揉、按、滚、推、点穴、分筋等法,解除肩周围肌肉痉挛,然后应用弹拨法,拨动肩周肌肉,拨动时应为垂直于肌纤维方向。

2、手法松解按摩:用较轻的手法松解肩关节周围的肌肉,改善肩部血液循环,注意:尽量不要激惹疼痛,如激惹疼痛应在其可忍受的范围内进行。

活动关节手法。

3、运动康复:

①牵拉抖动:术者左手扶患肩,右手握患手作牵引,抖动和内外旋活动。

(1)手指爬墙:患侧正对或侧对墙壁,用手指逐步向上爬高,以拉伸肩关节前屈和外展的活动能力,但需在疼痛范围以下进行反复练习;

②扣伸摸棘。术者立患者背侧,左手扶肩,右手握患腕,作肩后伸手法,然后使患者肘屈曲,完成摸棘动作。

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②旋肩内收展。术者一手扶肩,一手握肘后部,患侧肘屈伸,使肩内收,完成摸对侧肩动作,并作肩内外旋转动作。

(2)肩部前后、左右摆荡;(徒手)

④外展上举。术者一手扶患肩,另一手推肘上部,使患肢外展,并逐渐使之上举。

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4.封闭疗法。压痛点可用醋酸氢化可的松12.5~25毫克加0.5%普鲁卡因5~10毫升局部封闭,每周一次,共3~4次。注意无菌操作。

(3)垂直轴旋内旋外等运动;

5.中药离子透入法。用草乌中的生物碱作离子透入,本法具有良好消炎,镇痛作用,每日或隔日一次,10~12次一疗程。

运动幅度在不激惹明显疼痛的范围内,适当的进行。目的在于松解肩部肌肉,改善肩部血液循环。

6.针灸疗法。针灸治疗本病,急性期用泻法,强刺激不留针;慢性期用补法,轻刺激并留针15~20分钟;肩部冷痛者加艾灸。取穴有:肩髎、肩髃、肩外俞、巨骨、臑俞,曲池等。并可以痛点为俞,即阿是穴,每日针一次。

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7.中医中药治疗。急性期,疼痛严重,关节活动障碍,宜温经通络,祛风散寒,方用蠲痹汤合麻桂温经汤;慢性期,关节疼痛,功能障碍,日久不愈,宜舒筋活血,补益肝肾,常用舒筋活血汤。

二、粘连期:

此期可持续2-3个月,临床表现为:疼痛明显减轻,但肩关节功能作用及活动度受限。康复治疗目的以防止肌肉萎缩、肌力下降,恢复肩关节活动度及治疗肩关节功能障碍,并辅助进行消炎止痛。

1、运动康复:

(1)俯身下垂摆荡:躯干前屈90°,患侧自然下垂,使肩部肌肉、肌腱放松,然后做前后、左右、顺时针(逆时针)画圈,运动幅度由小至大,训练至手指发胀、有麻木感为止,休息后再次进行,逐渐可使患者手持1-2kg重物进行上述训练每天坚持数次。老年人或高血压患者可俯卧于床边训练。

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(2)手指爬墙或肩关节活动度拉伸:运动幅度可以加大,在疼痛可忍受范围内进行,而且可以在刚刚激惹出疼痛的角度内进行拉伸以提高肩关节活动度。

(3)肩袖肌群训练:屈肘90°,做垂直轴旋内、旋外训练,治疗师也可辅助进行抗阻训练

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2、手法松解:

(1)按摩松解肩关节周围紧张的肌肉,促进血液循环,减轻肌痉挛、肌萎缩现象,配合肩关节相应穴位效果良好,切忌手法暴力;

(2)拉伸肩关节前、后、下囊

(3)拉伸肩袖肌群

(4)盂肱关节、肩锁关节松动术,松解粘连的关节

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