id=”hi-113336″>伤寒辨正

《内经》论伤寒,惟说足三阴三阳,六经传受,愈否日数,及各随其脏腑经络,流注去处,而证以行汗下,并两感脉应病形而已。至张长沙以伊芳尹《汤液》作治法,兼述伤风暑湿等,详略不同,格量互显,使后学举隅而反。至晋不解其义,随行编集,遂行于世,此后蹈袭者,不可胜计。所谓《百问》、《证治》、《提纲》、《目录》、《撮要》、《备全》、《活人书》、《伤寒论》、乃至《图形》、《指脉》,皆剥采晋集,初无反隅,虽有意于广传,皆未明其义类,缘晋集不识偏正,以此类预备之方,杂于正治,而正治之方,多所简脱,故使典籍愈翳,后学固封,不削繁芜,罔知枢要,因别论于后云。

用药处方有反佐之道者,此轩岐之法旨,治病之微权,有不可不明者。奈何后世医家,每多假借以乱经常,不惟悖理于前,抑且遗害于后,是不可不辩也。观《内经》之论治曰∶奇之不去则偶之,偶之不去则反佐以取之,所谓寒热温凉,反从其病也。此其义,盖言病有微甚,亦有真假,先从奇偶以正治,正治不愈,然后用反佐以取之,此不得不然而然也。又经曰∶微者逆之,甚者从之。又曰∶逆者正治,从者反治。此谓以寒治热,以热治寒,逆其病者,谓之正治;以寒治寒,以热治热,从其病者,谓之反治。如以热治寒而寒拒热,则反佐以寒而入之;以寒治热而热拒寒,则反佐以热而入之,是皆反佐之义,亦不得不然而然也。又经曰∶热因寒用,寒因热用。王太仆注曰∶热因寒用者,如大寒内结,当治以热,然寒甚格热,热不得前,则以热药冷服,下嗌之后,冷体既消,热性便发,情且不违,而致大益,此热因寒用之法也。寒因热用者,如大热在中,以寒攻治则不入,以热攻治则病增,乃以寒药热服,入腹之后,热气既消,寒性遂行,情且协和,而病以减,此寒因热用之法也。凡此数者,皆《内经》反佐之义。此外,如仲景治少阴之利,初用白通汤,正治也。继因有烦而用白通加猪胆汁汤,反佐也。其治霍乱吐痢,脉微欲绝者,初用四逆汤,正治也。继因汗出小烦,而用通脉四逆加猪胆汁汤,反佐也。又如薛立斋治韩州同之劳热,余尝治王蓬雀之喉痹,皆其法也。

冯某,女,43岁,2010年10月13日初诊。患者主诉平素怕冷,遇寒则咳,咳则遗尿,已达五六年之久,秋冬季节加重。数年来,屡次求医,中、西药物服用颇多,然疗效欠佳,因友人介绍,故来就诊。刻诊见舌淡胖,苔白微腻,脉沉迟无力,右尺尤甚。脉症合参,诊为“膀胱咳”。大抵皆由肺肾阳虚,卫外不固感寒所致。治拟温阳固肾,补肺散寒,方用吴佩衡先生大回阳饮加味:制附子15克,干姜12克,肉桂12克,细辛5克,炙甘草12克,补骨脂15克,穿山龙30克,仙灵脾15克,蛇床子15克,鸡血藤15克,黄芪20克,杭白芍15克。4剂,水煎服。上方制附子先煎,肉桂后下,忌食辛辣、荤腥、生冷之品。

若今诸家之所谓反佐者则不然,姑实时尚者道其一二以见之。如近代之所宗所法者,谓非丹溪之书乎?观丹溪之治吞酸证,必以炒黄连为君,而以吴茱萸佐之;其治心腹痛证,谓宜倍加山栀子而以炒干姜佐之。凡此之类,余不解也。夫既谓其热,寒之可也,而何以复用干姜、茱萸?既谓其寒,热之可也,而何以复用黄连、栀子?使其病轻而借以行散,即或见效,岂曰尽无;使其病重,人则但见何以日甚,而不知犯寒犯热,自相矛盾,一左一右,动皆掣肘,能无误乎?矧作用如此,则其效与不效,必其莫知所因,而宜热宜寒,亦必从违奚辩。此其见有不真,故持两可,最是医家大病,所当自反而切戒者也。

服上方后,咳即减轻,不咳即不遗尿,畏寒亦轻,舌淡略胖,苔白,脉虽沉但较之前有力,药证相合,原方加制附子量为30克,制附子需先煎同前,续服4剂,效不更方,前后共服12剂,诸症均痊。并嘱其可服附子生姜牛肉汤,以资巩固。

或曰∶以热导寒,以寒导热,此正得《内经》反佐之法。人服其善,子言其非。何其左也?余曰∶此法最微,此用最妙,子亦愿闻其详乎?当为再悉之。夫反佐之法,即病治之权也。儒者有经权,医者亦有经权。经者,日用之常经,用经者,理之正也;权者,制宜之权变,用权者,事之暂也。此经权之用,各有所宜,诚于理势有不得不然,而难容假借者也。药中反佐之法,其亦用权之道,必于正经之外,方有权宜,亦因不得不然,而但宜于暂耳,岂果随病处方,即宜用乎?然则何者宜反?何者不宜反?盖正治不效者,宜反也。病能格药者,宜反也。火极似水者,宜反也。寒极反热者,宜反也。真以应真,假以应假,正反之道,妙用有如此也。设无格拒假证,自当正治,何以反为?不当权而用权,则悖理反常,不当反而佐反,则致邪失正。是乌可以混用耶?常观轩岐之反佐,为创经权之道也;后世之反佐,徒开杂乱之门也。至其变也,则泾渭不分者以之,模糊疑似者以之,寒热并用者以之,攻补兼施者以之,甚至广络妄投,十寒一暴,无所不谬,皆相借口,此而不辩,医乎难矣。于戏!斯道失真,其来已久,安得愿闻精一者,与谈求本之道哉!是不能无望于后人也,因笔识其愚昧。以上仲景治法载《伤寒论》。薛立斋治韩州同按在虚损门。余治王蓬雀按在喉痹门。

“膀胱咳”之名首见于《素问·咳论》,篇中指出:“五脏六腑皆令人咳,非独肺边。”又曰:“肾咳不已,则膀胱受之;膀胱咳状,咳而遗尿。”本案病人遇寒即咳,咳而遗尿,正与前论相合,参以脉症,诊为“膀胱咳”。患者此前屡服中、西药治疗,疗效欠佳,治病不求其本之故。《难经》言:“呼出心与肺,吸人肝与肾”,均说明咳嗽不独在肺,且与肝、脾、肾等诸脏关系密切。既如本案由肾阳虚所致,投以吴佩衡先生大回阳饮,温固肾阳自属正治,方中所加仙灵脾、补骨脂、蛇床子增强温肾纳气之功。朱良春前辈在其《用药经验集》中指出:蛇床子、穿山龙均有良好的止咳平喘之效,证之临床,确实疗效非凡。黄芪、鸡血藤益气养血活血,有助于增强患者体质。细辛一味为温肺散寒而设,反佐白芍恐防附,桂、姜温燥伤阴,方药对证,故获效颇佳。

另余体会《读经典、做临床》确有相当意义,临证时若只读些汤头、药性及普通教材确不足以应临床无穷之变,故太史公司马有“人之患患疾多,医之病病道少”之叹。益知当代名老中医王永炎等先生倡导后学“读经典”之苦心孤谐。

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