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鼻出血

顽固性鼻出血―可经鼻内镜下微创治疗北京大学人民医院耳鼻喉科袁晓培

是常见耳鼻喉科急症之一

关键词:鼻出血 顽固性鼻出血 鼻内镜

严重的来势汹汹,血迹斑斑

提示:鼻出血是耳鼻喉科常见急症,大多数位于鼻腔前端。而顽固性鼻出血多是鼻腔深部小动脉出血,传统方法操作盲目,并发症多,疗效差。现在可借助鼻内镜技术精准定位,微创止血。

很多人都会无比紧张

患者,女,67岁。左鼻腔反复出血一周,量较多,不易止。于外院行前后鼻孔填塞两次,并行血管造影及选择性上颌动脉栓塞,均不能止血,急诊转我院治疗。20年前因左侧鼻腔鼻窦肿瘤行左侧鼻腔鼻窦肿瘤切除及左侧上颌骨大部截除术。高血压病史15年。患者经搀扶入院,极度紧张与焦虑。

特别是对于年纪小活泼好动的孩子来说,受伤已经是家常便饭了,毕竟没有谁是能不经历磕磕绊绊顺利长大的。

医师:经入院检查,患者意识清楚,体质较虚弱,左鼻腔油纱条填塞。体温37.8度,血压150/90mmHg。血色素9.6g/dl。鼻窦新甫京棋牌27m ,CT:左鼻窦鼻腔外侧壁大部切除术后改变,无明显肿瘤复发或其他占位性病变,无外伤性病变。**

每次看到孩子流鼻血,父母第一反应就是:快仰头抬下巴。小的时候我就经常见到老师、爹妈教小伙伴这么做,我也经历过呀,当时只是感觉血又回流到了口腔中涩涩的滋味很难受,直到现在我才知道这纯粹就是一种错误的做法。

患者:20年做过鼻部肿瘤手术和放疗,术后定期复查至今一直很好。一周前左鼻腔突然大出血,有时一天出6、7次,而且总也堵不住,到底是什么原因?

流鼻血这么做,不仅起不到什么止血的作用,还会导致严重的情况发生。

医师:鼻出血是耳鼻喉科最常见的急症,常见病因分为局部因素和全身因素两大类,也可多种因素并存。局部因素如外伤,手术,炎症,鼻中隔偏曲或穿孔,肿瘤等;全身因素如心血管疾病,血液系统疾病,急性传染病,内分泌失调,严重营养障碍维生素缺乏等。鼻出血部位大多数在鼻中隔前下部的易出血区,儿童鼻出血几乎全部发生在鼻腔前部;40岁以上的中老年人的鼻出血,常与高血压和动脉硬化有关,出血部位见于鼻腔后部。局部疾患引起的鼻出血,多限于一侧鼻腔;全身疾病引起者,可以两侧鼻腔内交替或同时出血。根据患者的现病史和既往史以及出血特点,局部和全身因素并存,出血部位应为鼻腔深部小动脉。

什么原因会致流鼻血呢?

患者:既然是鼻腔血管破了,为什么鼻腔填塞了两次,还做了动脉栓塞,为何还不能止血?

1-创伤

医师:鼻出血的主要治疗是找到出血点,迅速止血。鼻腔填塞是最常用的止血方法,对于鼻腔前部出血可在前鼻镜直视下应用油纱条、止血囊或膨胀材料等进行填压,48-72小时后取出,疗效较好。但如果是鼻腔后部出血,多见于蝶腭动脉分支,血管较粗,出血较凶猛,直视困难,经前鼻填塞盲目,且患者有过鼻腔鼻窦手术史,出血侧鼻腔空间扩大,填塞物不易固定,压迫作用较差,故反复填塞仍然出血。对于填塞法或内镜下局部止血无效的,外伤或手术损伤大血管的可选择放射介入动脉栓塞法止血,但对于颈内动脉分支筛前、筛后动脉引起的鼻出血无效,鼻腔动脉栓塞一般只能阻断到颈外动脉分支的颌内动脉水平,而鼻腔动脉血管多有交通支,并且患者有鼻腔鼻窦肿瘤病史及放射治疗史,鼻腔动脉血管变异较大,所以动脉栓塞难以阻断终末责任血管,疗效较差。

这是流鼻血的最常见原因。不小心鼻子受到外力撞击、打喷嚏的时候发力不当、不慎摔倒面部着地或者是孩子的一些不良习惯,例如挖鼻孔等,就会导致孩子流鼻血。

患者:由于当地医院治疗困难,建议转到这里,进行鼻内镜下止血,这种方法可靠吗?

2-疾病

医师:鼻内镜下止血是指应用麻醉棉片对鼻腔粘膜表面麻醉,借助鼻内镜及视频监视系统,对于鼻腔深部进行仔细检查,发现出血点后,可应用双极电凝、微波、射频或激光等设备使局部组织瞬间高温凝固,血管闭塞。如果止血确切,鼻腔可不填塞或局部少量填塞,止血精确,对鼻腔黏膜损伤小,痛苦小。局部治疗后还要对全身相关疾病进行控制,辅助全身抗炎、支持疗法,成功率一般在90%以上。

鼻部出现炎症或者肿瘤性疾病,往往是引起自发性流鼻血的原因。特别要注意的是,如果是小孩子而且同时还伴有一些身体其他部位易出血且不易止血的情况,那么很有可能是小儿血液性疾病的征兆,可千万别大意。

预后:入院后进手术室行鼻内镜下双极电凝止血治疗,出血点为左侧鼻中隔后上蝶腭动脉分支,止血后无反复,患者痊愈出院。

3-环境

医师提示:顽固性鼻出血是指经多次前鼻孔填塞、后鼻孔填塞无法治愈的鼻腔深部出血。患者多为中老年人,且大部分合并心血管疾病,以高血压、动脉硬化最常见。出血点多位于鼻腔深部和后端,以蝶腭动脉分支出血最常见。由于鼻腔内部结构复杂加上操作盲目,常规的前、后鼻孔填塞常常不容易填塞到位,而且长期或反复填塞患者痛苦大,又易引起感染、局部坏死粘连、鼻中隔穿孔等并发症。鼻内镜技术问世以来,可直接深入到鼻腔及各个鼻道深部,通过腔内照明和局部放大作用,可在直视下准确定位,微创处理,患者痛苦小,疗效高,可常规作为治疗顽固性鼻出血的方法。

到了秋冬季节,正是出鼻血的高发季节。因为空气比较干燥,加上早晚温差大,再加上患者自身饮水量又少的话,非常容易引起流鼻血。

4-异物

尤其对于年纪小还不懂事的孩子,很可能在玩耍中将小东西塞进鼻孔,这样就也会造成鼻腔出血。

出血的原因非常多,但最常见就是以上这几种。这么多年来,最传统的止血办法就是抬头仰脖子,认为这样就能止血,其实这只是一种假象。将本该流出来的血液用倒流的方式返流到鼻腔后端,进而进入口腔,使人觉得恶心并开始呕吐,严重的话会导致患者误吸入气道,出现呼吸困难甚至窒息。

最重要的是,耳朵和鼻子是相通的,并且他们之间存在着一个通道,如果鼻血回流进入到咽鼓管中,就可能引起发炎,患上中耳炎。

正确止血的办法是怎样?

面对鼻出血,首先应该放松心情,不然紧张后血压升高,更难止血。

其次,在家可以用手指按压法尝试是否能尽快止血。

具体方法是:用手指捏紧双侧鼻翼或将出血侧的鼻翼压向鼻中隔,保持10-15分钟;略微低头,口内如有流下的血液尽量吐出,不要吞咽,以免导致呕吐或呼吸困难。同时可以让医师评估大概的出血量,便于治疗。

同时,用冷毛巾或者冰袋等冷敷前额和后颈部,通过冷水的刺激使得鼻内小血管收缩从而能够达到止住鼻血的效果。

一般小朋友出血部位多位于鼻腔前端,用此方法能迅速止血。

老年人的出血多位于鼻腔后端,如用手指按压法止血效果不佳,则需尽快去医院耳鼻喉科急诊诊治;平时鼻腔干燥时可用金霉素或红霉素软膏涂鼻腔,保持鼻腔湿润,预防鼻出血。

自行止血无效而到医院就诊的患者,如果医生通过检查发现有明确的出血部位,是毛细血管网出血,可采用三氯醋酸或硝酸银等化学烧灼方法封闭出血的血管;若是较粗的血管,那就需要行微波、激光或双极电凝等治疗。

严重的鼻出血但部位不明确的,医生会用鼻腔填塞法对症处理,先尽快止血,待病情稳定后再寻找病因。鼻腔填塞的操作过程有些痛苦。

随着鼻内镜的广泛应用,鼻出血诊疗指南也建议在有条件的医院,患者自身状况允许的情况下,优先考虑行鼻内镜检查寻找出血点。九江学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科付书彩医师介绍说,鼻内镜下寻找出血点可以避免绝大多数患者行鼻腔填塞,止血效果良好,能直接减少患者的痛苦。

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