id=”hi-95512″>三消

经义

经云。二阳结。谓之消。

刘宗浓曰∶三消之症,总由燥热伤阴所致。然因乎饮食失节,肠胃干涸,而气液不得宣平;或耗乱精神,过违其度;或因大病,阴气损而血液衰虚,阳气悍而燥热益甚;或久嗜咸物,恣食炙爆,饮食过度。

二阳结,谓之消。

瘅成为消中。心移热于肺。传为鬲消。心移寒于肺。肺消。肺消者饮一溲二。死不治。大肠移热于胃。善食而瘦。谓之食

亦有服金石丸散,积久实热结于下焦,燥甚于肾,故渴而不饮。

○心移寒于肺,肺消。肺消者,饮一溲二,死不治。

肾热病者。先腰痛
酸。苦渴数饮身热。有口甘者。病名脾瘅。五味入口。藏于胃。脾为之行其精气。津液在脾。故令人口甘也。此人必数食甘美而多肥。肥者令人内热。甘者令人中满。故其气上溢。转为消渴。治之以兰。除陈气也。热中消中。不可服膏粱芳草石药。石药发癫。芳草发狂。芳草之气美。石药之气悍。二者其气急疾坚劲。非缓心和人。不可以服。热气留于小肠。肠中痛。瘅热焦渴。则坚干不得出。故痛而闭不通矣。消瘅脉实大。病久可治。脉悬小坚。病久不可治。金匮云。男子消渴。小便反多。以饮一斗。小便一斗。肾气丸主之。

若饮水多而小便多者,名曰消渴。若饮食多而不甚渴,小便数而消瘦者,名曰消中。若渴而饮水不绝,腿消瘦,而小便有脂液者,名曰肾消。此三消者,其燥热同也。

○心移热于肺,传为膈消。

肾主藏精以施化。若精泄无度。火动不已。则肺气伤燥而思水。水入于胃。不得肺气之化。

夫肾水属阴而本寒,虚则为热;心火属阳而本热。虚则为寒,若肾水阴虚,则心火阳实,水虚不能制火,阳实热燥其液,是以燥热太甚,而三焦肠胃之腠理怫郁结滞,致密壅塞,而水液不能渗泄浸灌于外,以养乎百骸。故肠胃之外燥热太甚,虽多饮水入于肠胃之内,终不能浸润于外,致渴不止而小便多。水液既不能渗漉浸灌于外,则阴益燥竭,而无以自养,故久而多变为聋盲、疮疡、痤痱之类而危殆。

○瘅成为消中。

不复上归下输。肾病则气不约束调布。岂不饮一斗而出一斗乎。故用肾气丸。全赖桂、附之辛温。蒸发津气。以润脏腑百骸。岂云专补其肾哉。

故治是疾者,补肾水真阴之虚,而泄心火阳热之实,除肠胃燥热之甚,济一身津液之衰,使道路散而不结,津液生而不枯,气血利而不涩,则病日已矣。若日用苦寒,反从火化,不危何待哉。

胃中热,则消谷,令人心悬善饥。

脉浮小便不利。微热消渴者。宜利小便发汗。五苓散主之。

喻嘉言曰∶消渴之患,常始于微而成于着,始于胃而极于肺肾。始如以水沃焦,水入犹能消之;既而以水投石,水去而石自若。至于饮一溲二,则燥火动其真阴,而势成
矣。

哲言

此言水气不化之渴。与渴欲饮水。水入即吐。名曰水逆之渴。证虽稍异。而水气阻碍津液则一。

经谓凡治消瘅、仆击、偏估、痿、厥、气满发逆,肥贵人则膏粱之疾也。此中消所由来也。夫既瘅成为消中,随其或上或下,火热炽盛之区,以次传入矣。

消证有三∶渴而多饮,为上消,肺热也;心移热于肺,传为膈消是也。多食善饥,为中消,胃热也;瘅成为消中是也。渴而小便数,如膏,为下消;肾热而水亏也。

故并宜五苓以输散之。水散则津液灌溉。而渴自已耳。

上消者,胃以其热上输于肺,而子受母累;心复以其热移之于肺,而金受火刑。金者,生水而出高源者也。饮入胃中,游溢精气而上。则肺通调水道而下,今火热入之,高源之水为炎威所逼,合外饮之水建瓴而下,饮一溲二,不但不能消外水,且并素酝水精竭绝而尽输于下,较大腑之暴注暴泄,尤为甚矣,故死不治也。所谓由心之肺,谓之死阴,死阴之属,不过三日而死者,此之谓也。

○消证以渴为主,而分气血,故血分亦有渴者。

渴欲饮水不止者。文蛤散主之。

至于胃以其热由关门下传于肾,又或以石药耗其真,女欲竭其精,阳强于外,阴不内守,而小溲混浊如膏,饮一溲一,肾消之症成矣。夫惑女色以丧志,精泄无度,以致水液混浊,反从火化,亦最危候。经云∶君火之下,阴精承之。故阴精有余,足以上承心火,则其人寿;精不足,心火直下肾中,阳精所降,其人夭。

淋证以淋为主,而分气血,故血分有不渴者。

文蛤治伤寒冷水
灌。意欲饮水。反不渴者。是治表之水寒。今治里热而渴饮水不止者。亦取其咸寒退火。有益水润燥之功。一味而两得之。若治心移热于肺。传为鬲消者尤宜。赵养葵云。上消者。舌上赤裂。大渴引饮。逆调论谓心移热于肺。传为鬲消者是也。以白虎加人参汤治之。中消者。善食而瘦自汗。大便硬。小便数。瘅成为消中者是也。以调胃承气汤治之。下消者。烦躁引饮。耳叶焦干。小便如膏。此肾消也。六味丸治之。古人治三消之法。详别如此。余又有一说焉。人之水火得其平。气血得其养。何消之有。其间调摄失宜。水火偏胜。津液枯槁。以致龙雷之火上炎。熬煎既久。肠胃合消。五脏干燥。令人四肢瘦削。精神倦怠。故治消之法。无分上中下。先治肾为急。惟六味、八味、加减八味。随证而服。降其心火。滋其肾水。则渴自止矣。白虎与承气。非其所治也。总之是下焦命门火不归元。游于肺则为上消。游于胃即为中消。以八味肾气丸引火归元。使火在釜底。水火既济。气上熏蒸。肺受湿润。而渴疾愈矣。或□。人有服地黄汤而渴仍不止者。何也。曰。心肺位近。宜制小其服。肾肝位远。宜制大其服。如上消中消。可以用前丸缓治。若下消已虚。大渴大燥。须加减八味丸料一斤。肉桂一两。水煎六七碗。恣意冰冷服之。熟睡而渴病如失矣。处方之制存乎人之变通耳。有等渴欲引饮。但饮水不过一二口即厌。少顷复渴。饮亦不过若此。但不若消渴者之饮水□厌也。此是中气虚寒。寒水泛上。逼其浮游之火于咽喉口舌之间。故上焦一段。欲得水救。若到中焦。以水见水。正其所恶也。治法。如面红烦躁者。理中汤送八味丸。

故肾者胃之关也。关门不开,则水无输泄而为肿满;关门不闭,则水无底止而为消渴。消渴属肾一症,其曰饮一斗溲一斗者,肾气丸主之。于以蒸动精水,上承君火,而止其下入之阳光,可谓其通天手眼。

消病有三∶曰消渴,曰消中,曰消肾。又有五石过度之人,真气既竭,石性独留,阳道兴强,不交精泄,谓之强中。消渴轻也,消中甚焉,消肾又甚焉,若强中则其毙可待矣。

新甫京手机网站,喻嘉言曰。消渴之患。常始于微而成于着。始于胃而极于肺肾。始如以水沃焦。水入犹能消之。既而以水投石。水去而石自若。至于饮一溲一。饮一溲二。则燥火劫其真阴。操立尽之势而成
矣。内经有其论。无其治。金匮有论有治也。而集书者。采伤寒论厥阴经消渴之文凑入。

戴人以承气治壮火,然施之消渴,又无其事。故下消之火,水中之火也,下之则愈燔;中消之火,竭泽之火也,下之则愈伤;上消之火,燎原之火也,水从天降可灭,徒攻肠胃,无益反损。夫地气上而为云,然后天气下为雨,是故雨出地气,地气不上,天能雨乎?故亟升地气,以慰三农;亟升肾气,以溉三焦,皆事理之必然者乎。

八卦之中,离能
物;五行之中,火能焚物;六气之中,火能消物。故火之为用,燔木则消而为炭,焚土则消而为伏龙肝,炼金则消而为汁,
石则消而为灰,煮水则消而为汤,煎海则消而为盐,干汞则消而为粉,熬锡则消而为丹。故泽中之潦,涸于炎晖;鼎中之水,干于壮火。盖五脏,心为君火正化,肾为君火对化;三焦为相火正化,胆为相火对化。得其平,则烹炼饮食,糟粕去焉;不得其平,则燔灼脏腑,津液竭焉。故入水无物不长,入火无物不消。夫火甚于上,为膈膜之消;甚于中,为肠胃之消;甚于下,为膏液之消;甚于外,为肌肉之消。上甚不已,则消及肺;中甚不已,则消及脾;下甚不已,则消及肝肾;外甚不已,则消及筋骨。四脏消尽,则心自焚而死矣。故《素问》有消瘅、消中、消渴、风消、膈消、肺消之说。消之证不同,归之火则一也。消瘅者,众消之总名。消中者,善饥之通称。消渴者,善饮之同谓。惟风消、膈消、肺消三说,不可不分。风消者,二阳之病也。又曰∶二阳结谓之消。此肠胃之消也。善食而瘦者,名曰食
,此肌肉之消也。膈消者,心移热于肺,传为膈消,此膈膜之消也。肺消者,心移寒于肺,饮一溲二者死。膈消不为寒所薄,阳气得宣散于外,故可治;肺消为寒所薄,阳气自溃于中,故不可治,此消及于肺脏者也。又若脾风传之肾,名曰疝瘕。少腹冤热而痛,出白,名曰蛊,此膏液之消也。夫消者必渴,渴者有三∶有肥甘之渴,有石药之渴,有火燥之渴。肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,传为消渴,此肥甘之渴也。夫石药之气悍,适足滋热,与热气相遇,必内伤脾,此药石之渴也。阳明司天,四之气,嗌干引饮;少阳司天,三之气,炎暑至,民病渴;太阳司天,甚则渴而饮水;少阴之复,渴而欲饮;少阳之复,嗌络焦槁,渴饮水浆;又伤寒五日,少阴受之,口燥舌干而渴;肾热病者,苦渴数饮;此皆燥热之渴也。膏粱之人,多肥甘、石药之渴;藜藿之人,多燥热之渴,二者虽殊,其实一也。

后人不能决择。斯亦不适于用也。盖伤寒传经热邪。至厥阴而尽。热势入深。故渴而消水。及热解则不渴。且不消矣。岂杂证积渐为患之比乎。谨从内经拟议言之。经谓治消瘅仆击。偏枯痿厥。气满发逆。肥贵人则膏粱之疾也。此中消之所由来也。肥而不贵。食弗给于鲜。贵而不肥。餐弗过于饕。肥而且贵。醇酒浓味。孰为限量哉。久之食饮酿成内热。津液干涸。求济于水。然水入尚能消之也。愈消愈渴。其膏粱愈无已。而中消之病成矣。夫既瘅成为消中。随其或上或下。火热炽盛之区。以次传入矣。上消者。胃以其热上输于肺。

《金匮》云∶寸口脉浮而迟,浮即为虚,迟即为劳。虚则卫气不足,劳则荣气竭。趺阳脉浮而数,浮则为气,数则消谷而大坚,气盛则溲数,溲数则坚,坚数相搏,即为消渴。举寸口以候胸中之气,举趺阳以候胃中之气。盖阴在内为阳之守,阳在外为阴之固。寸口脉浮,阴不内守,故卫外之阳浮,即为虚也;寸口脉迟,阳不外固,故内守之阴迟,即为劳也。总因荣伤荣卫,致寸口脉虚而迟也。然荣者水谷之精,卫者水谷之悍气,虚而且迟,水谷之气不上充而内郁,已见膈虚胃热之一斑矣。更参以趺阳脉之浮数,浮则为气,即《内经》热气熏胸中之变文;数则谷消而大坚,是胃中坚燥不受水之润浸,转从火热之势,急奔膀胱,故溲数,溲去其内愈燥。所以坚数相搏,即为消渴。

造化之机,水火而已。水火宜平不宜偏,宜交不宜分。水为湿为寒,火为热为燥。火性炎上,水性润下,故火宜在下,水宜在上,则易交也。交为既济,不交为未济。不交之极,则分离而死矣。消渴证不交,火偏盛也。水气证不交,水偏盛也。制其偏而使之交,治之良法也。

而子受母累。心复以其热移之于肺。而金受火刑。金者。生水而出高源者也。饮入胃中。游溢精气而上。则肺通调水道而下。今火热入之。高源之水。为炎威所逼。合外饮之水。建瓴而下。饮一溲二。不但不能消外水。且并素酝水精。竭绝而尽输于下。较大府之暴注暴泄。尤为甚矣。故死不治也。至于胃以其热由关门下传于肾。肾或以石药耗其真。女劳竭其精者。阳强于外。阴不内守。而小溲混浊如膏。饮一溲二。肾消之病成矣。故肾者胃之关也。关门不开。则水无输泄而为肿满。关门不闭。则无底止而为消渴。消渴属肾一证。金匮原文未脱。其曰饮一斗溲一斗者。肾气丸主之。于此蒸动精水。上承君火。而止其下入之阳光。此正通天手眼。张子和辄敢诋之。既诋仲景。复谀河间。谓其神芎丸。以黄芩味苦入心。牵牛、大黄驱火气而下。以滑石引入肾经。将离入坎。真得黄庭之秘。颠倒其说。阿私所好。识趣卑陋若此。又何足以入仲景之门哉。何柏斋消渴论中已辨其非。吾观戴人吐下诸按中。从无有治消渴一案者。然以承气治壮火之理。施之消渴。又无其事矣。故以下消之火。水中之火也。下之则愈燔。中消之火。竭泽之火也。下之则愈伤。上消之火。燎原之火也。水从天降可灭。徙攻肠胃。无益反损。夫地气上为云。然后天气下为雨。是故雨出地气。地气不上。天能雨乎。故亟升地气以慰三农。与亟蒸肾水以溉三焦。皆事理之必然者耳。内经曰。心移热于肺。传为鬲消。戴人谓膈消犹未及于肺。至心移寒于肺。乃为肺消。如此泥文害意。非能读内经者也。要识心肺同居膈上。肺为娇脏。移寒移热。总之易入。但寒邪入而外束。热邪入而内传。均一肺消。而治则有分矣。肾消之病。古曰强中。又谓内消。多因恣意色欲。或饵金石。肾气既衰。石气独在。精髓失养。故常发虚阳。不交精出。小便无度。唇口干焦。加减八味丸。用生脉散下。千金云。有人苦热不已。皆由服石所致。种种服饵。不能制止。惟朴硝煎。可以定之。男子消渴。饮一斗。溲一斗者。肾气丸。饮一溲二者难治。渴家误作火治。凉药乱投。促人生命。宜多服生脉散滋养之。上焦蕴热消渴。小便赤涩。清心莲子饮。心膈有热。久则引饮为消渴。名曰鬲消。胃满烦心。津液短少。宣明麦门冬饮子。老弱之人大渴。易老门冬饮。消中能食而瘦。口舌干枯。大渴引饮自汗。大便秘燥。小便频数。兰香饮子。烦热大渴。引饮不止。脉大滑实。甘露饮子。胃热口臭。烦渴引饮。面赤唇干。气口脉短滑者。泻黄散。食已如饥。胃热消谷。阳明脉盛。心火上行。面黄肌瘦。胸满胁胀。小便赤涩。七味白术散。心膈有热消渴。咽干面赤。生料固本丸加黄
、甘草、石斛、泽泻、枇杷叶。脉浮小便不利。微热消渴。或渴饮水多停。蓄不散。心下辘辘有声。小便不利者。并宜五苓散。若热渴不止。加人参。三消久而小便不臭。反作甜气。此脾气下脱。为病最重。七味白术散。有溺桶中浮在面上如猪脂溅在桶边。或如地沥青者。此肾虚不能约制。脾胃之膏液下流。用白术散、肾气丸。可救十之一二。脾消之证。

直引《内经》味过于苦,反从火化,脾气不濡,胃气乃浓之意,为消渴之源,精矣微矣。

五脏、五志之火,皆有真液以养之,故凝聚不动。而真液犹赖肾之阴精,胃之津液,交灌不竭。若肾胃之水不继,则五脏之真阴随耗,五志之火翕然内动,上、中、下三消之病作矣。

饮食入腹。如汤沃雪。随小便而出。出于溷僻沟渠。皆旋结如白。肌肤日消。用热药则愈甚。用凉药则愈虚。不能起止。精神恍惚。口舌焦干。或阳强兴盛。不交而泄。不久当毙。孙真人云。消渴之人。愈与未愈。常须思虑有大痈。何者。消渴之人。必于大骨间发痈疽而卒。所以专虑发大痈也。

洁古云∶能食而渴者,白虎加人参汤;不食而渴者,钱氏白术散加葛根。末传疮疽者,火邪盛也,急攻其阳,无攻其阴。下焦元气,得强者生,失强者死。此皆虑泉竭之徽言。

消渴之患,常始于微,而成于着;始于胃,而极于肺肾。始如以水沃焦,水入犹能消之;继则以水投石,水去而石自若。至于饮一溲一、饮一溲二,则燥火劫其真阴,操立尽之术,而势成
矣。

〔诊〕
石顽曰。经言消瘅脉实大。病久可治。脉悬小坚。病久不可治。见消证脉显实大。为证脉相符。虽久可治。若见悬小而坚。不但脉不应病。且真脏发露。其可疗乎。设消证脉小。而不至于虚悬坚劲。又当从仲景肾气丸正治矣。然历诊消瘅之脉。无有不带数象者。但须察浮数沉数。在左在右。尺甚寸甚。及有余不足。兼见何脉。而为审治。又须详南北风土之强弱。病患禀气之浓薄。合脉象而推之。庶几无虚虚之误矣。大抵北人消瘅。脉多沉石滑数。以北方寒水司权。且素食煤火。肾气多浓。故用刘张寒泻之法。往往获效。然间有恃力作强。以水为事。

然火之在阳在阴,分何脏腑,合何脏腑,宜升宜降,宜抑宜伏,各各不同,从其性而治之,使不相扦格,乃为良法。若不治其火,但治其热,火无所归,热宁有止耶?如肾消,阴病用六味,阳病用八味,此亦一法。若谓下消只此一法,其在中消宜下之说,能以寸哉?

○肾者胃之关也。关门不开,则水无输泄,而为肿满;关门不闭,则水无底止,而为消渴。

乃致虚阳不守。封藏不固。而见右尺数大。为下消者。亦有真阴耗竭。肾气不升。肺脏枯燥。而见寸口数盛。为上消者。又有竭力房室。服食
悍。火土太强。恣意饮啖。而见气口动滑。为中消者。又不可限以风土。急须导火壮水。除陈气等法。若大江以南。木气始生之界。患消瘅者。从无沉石之脉。即有滑数。按之必濡。多有尺内见弦。及气口命门大数。或两寸浮滑者。以东南水土孱薄。虚阳属动。肾水易亏。当确遵金匮东垣养葵。犹恐不及。况可效用刘张之法乎。至若庾岭而南。消瘅之脉。亦绝无沉石之候。多见浮大数盛。外示有余。中实不足。以其阳气泄而不藏。肾气溢而不满。故其治仅可用辛凉以清其热。甘寒以滋其阴。若辛热导火。苦寒泻气等药。总无于预也。至于临病审察。又当随左右尺寸之太过不及。而为决断。太过见于寸口。多为气病。不及见于尺内。多为肾虚。又在左偏弦。为精髓受伤。在右偏旺。为虚阳发露。然其邪皆自内发。故表证表脉绝少。即金匮五苓散一条。亦是水气不化。津液不行而渴。故显脉浮。小便不利。微热消渴之证。见消瘅虽有浮脉。亦是客邪为患。非此证之本脉。故特表而出之。

瘅成为消中,胃热极深,胃火极炽,以故能食、易饥、多渴。诸家咸谓宜大承气下之,不知积渐之热,素蕴之火,无取急下。下之亦不去,徒损肠胃,转增其困耳。即当用大黄,当久蒸以和其性,更不可用枳、朴助其疾趋之势。大黄与甘草合用,则缓急互用;与人参合用,则攻补兼施,如充国之屯田乃可耳。

消病之始,皆由不节嗜欲,不慎喜怒,膏粱炮炙,酒酪潼乳,湿热之气,浸淫燔灼,郁成燥热,气不宣平,故其传变之形,为饮水多而小便多,曰消渴;此胃中津液干枯,不能上荣舌本也。为善饥多食而渴,小便数而消瘦,曰消中;此胃中热极,所食之物,随火而化也。为渴而饮水不绝,腿消瘦而小便有脂液,曰肾消;是燥热并及于胃底、大小二肠,故脂液凝浊,清浊不能分疏也。三消之证,上、中可治,下消难治;饮一溲一犹可治,饮一溲二不可治矣。又消久小便作甘者,其病为重;更有浮在溺面,如猪脂,如烛泪者,此精不禁,而真元竭矣。大抵水在天地与人身,皆有甘有咸,甘为生气,咸为死气,小便本咸而反甘,是生气泄也,是脾气下陷入于肾也,土克水故死。

石顽治太学赵雪访。消中善食。日进膏粱数次。不能敌其饥势。丙夜必进二餐。食过即昏昏嗜卧。或时作酸作甜。或时梦交精泄。或时经日不饮。或时引饮不彻。自言省试劳心所致。询其先前所服之药。屡用安神补心。滋阴清火。俱不应。延至麦秋。其证愈剧。始求治于石顽。察其声音。浊而多滞。其形虽肥盛色苍。而肌肉绵软。其脉六部皆洪滑而数。惟右关特甚。其两尺亦洪滑。而按之少神。此肾气不充。痰湿挟阴火泛溢于中之象。遂与加味导痰加兰香。数服。其势大减。次以六君子合佐金。枳实汤泛丸服。后以六味丸去地黄。加鳔胶、蒺藜。平调两月而康。又治朔客白小楼。中消善食。脾约便艰。察其形。瘦而质坚。诊其脉。数而有力。时喜饮冷气酒。此酒之湿热内蕴为患。遂以调胃承气三下。破其蕴热。次与滋肾丸数服。涤其余火而安。

张景岳曰∶消症有阴阳,不可不察。如多渴者曰消渴,善饥者曰消谷,小便淋浊如膏曰肾消,凡此者多由于火,火盛则阴虚,是皆阳消之症也。

消渴小便甜者,医多不知其故。《洪范》曰∶稼穑作甘。人之食后,滋味皆甜。若肾气强盛,则上蒸化成精气,其次为脂膏,又其次为血肉,其余则为小便,故小便色黄者,血之余气也。咸者味之正也。若肾气虚冷,则无力蒸化,谷气尽下而为小便,故味甘而不变,其色清冷,则肌肤枯槁也。犹如乳母,谷气上泄而为乳汁,其味甜;消渴病者,谷气下泄而为小便,其味亦甜,此皆精气不实于内也。且肺为五脏之华盖,暖气上蒸则肺润;若下元虚冷,则阳气不能上升,故肺干而渴。《易》于否卦言之矣,干上坤下,阳无阴不降,阴无阳不升,上下不交,而成痞也。譬如釜中有水,以火暖之,以版覆之,则暖气上腾,故版能润;若无火力,则水气不能上升,版不得润。火力者,肾之强盛也。常须温补肾气,饮食得火力则润上,可免干渴之患。

又治粤客李之
。上消引饮。时当三伏。触热到吴。初时自汗发热。烦渴引饮。渐至溲便频数。饮即气喘。饮过即渴。察其脉象。惟右寸浮数动滑。知为热伤肺气之候。因以小剂白虎加人参.三服。其势顿减。次与生脉散。调理数日而痊。

至于阴消之义,则未有知之者。凡阴阳血气之属,日见消败者,皆谓之消,此不可尽以火为言。如气厥论曰∶心移寒于肺为肺消,饮一溲二,死不治。此正以元气之衰,而金寒水冷,故水不化气,而气悉化水,讵非阳虚之症也。又如邪气脏腑病形篇曰∶五脏之脉细小者,皆为消瘅。岂以微小之脉,而为有余之阳症也。此《内经》阴消之义显然,而人多未察也。

消有阴阳,不可不察。如多渴者,曰消渴;善饥者,曰消谷;小便淋浊如膏者,曰肾消。凡此者,多由于火,火盛则阴虚,是皆阳消之证也。至于阴消之义,则未有知之者。

又治薛廉夫子。强中下消。饮一溲二。因新娶继室。真阴灼烁。虚阳用事。阳强不倒。恣肆益甚。乃至气息不能相续。精滑不能自收。背曲肩随。腰胯疼软。足膝痿弱。寸步艰难。糜粥到口即厌。惟喜膏粱方物。其脉或时数大少力。或时弦细数疾。此阴阳离决。中空不能主持。而随虚火辄内辄外也。峻与八味、肾气、保元、独参。调补经年。更与六味地黄。久服而瘥。

故古人虽以上焦属肺,中焦属胃,下焦属肾,皆从火治,而不知三焦之火,多有病本乎肾,而无不由乎命门者。夫命门为水火之腑,已水亏而为消渴者,以水不济火,则火不归源,故有火游于肺而为上消者,火游于胃而为中消者,火铄阴精而为下消者。是皆真阴不足,而水亏于下消症也。

盖消者消烁也,亦消耗也,凡阴阳血气之属,日见消失者,皆谓之消,故不可尽以火证为言。如《气厥论》曰∶心移寒于肺,为肺消,饮一溲二,死不治。此正以元气之衰,而金寒水冷,故水不化气,而气悉化水,岂非阳虚之阴证乎?又如《邪气脏腑病形篇》言∶五脏之脉细小者,皆为消瘅。岂以细小之脉,而为有余之阳证乎?此《内经》阴消之义,固已显然言之。故凡治消证,必当察其脉气病形,但见本元亏竭,及假火等证,必当速救根本,以资化源。若但知为火,而专务清凉,未有不败者矣。

又牙行邵渭宾。仲夏与一婢通。因客至惊恐。精气大脱。即凛凛畏寒。翕翕发热。畏食畏饮。

若火亏而消铄者,以阳不化气,则水精不布,水不得火,则有降无升,所以直入膀胱,而饮一溲二,以致泉源不滋,天壤枯涸,是皆真阳不足,火亏于下之消症也。阴虚之消,治宜壮水矣。若阳虚之消,谓宜补火,人必不信,不知釜底加薪,槁禾得雨,彻顶归巅,所必然耳。

凡消病日久,能食者,末传脑疽背疮;不能食者,末传中满鼓胀,皆不治之证也。

小便淋沥不禁。邀石顽诊之。六脉弦细如丝。责责如循刀刃。此肾中真阳大亏之兆。令服生料六味。稍加桂、附以通阳气。其左右亲戚。咸谓夏暑不宜桂、附。另延一医。峻用人参、附子月余。饮食大进。犹谓参、附得力。恣饵不彻。遂至日食豚蹄鸡鸭七八餐。至夜预治熟食。听其饱餐二次。如此又两月余。形体丰满备常。但苦时时嘈杂易饥。常见青衣群鬼。围绕其侧。遍祷不灵。复邀石顽延医。其脉皆滑数有力。而右倍于左。察其形色多滞。且多言多笑。而语多不次。此味痰壅塞于中。复加辛热助其淫火。始本阴虚。末传中消之患也。不急祛涤。必为狂痴之病。为制涌吐之剂。迟疑不进。未几。

或问∶末传痈疽者何故?此火邪胜也,其疮痛甚,或溃赤水是也。末传中满者何故?此上、中二消,治之太急,寒药伤胃,所谓上热未除,中寒复起也。

忽然大叫发狂。妄言妄见。始信余言之非谬也。

消渴宜慎有三∶一、饮酒;二、房劳;三、咸食面食,及炙爆之物。能慎此三者,虽不服药,亦可自愈。

上消心火亢极,肺金受囚,饮一溲二者死。中消胃阳独旺,脾阴困败,下利而厥,食已善饥者死。下消肾阴枯涸,邪火煎熬,精溺时泄,如油如脂者死。

论治

男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。

○渴欲饮水不止者,文蛤散主之。

○脉浮,小便不利,发热消渴者,宜利小便,发汗,五苓散主之。

○小便不利者,有水气,其人苦渴,栝蒌瞿麦丸主之。

○渴欲饮水,口干燥者,白虎加人参汤主之。

○脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。

治消渴者,补肾水阴寒之虚,泻心火阳热之实,除肠胃燥热之甚,济身中津液之衰,使道路散而不结,津液生而不枯,气血利而不涩,则病自已矣。

瘅成为消中,胃热极深极炽,以故能食易饥多渴,诸家咸谓宜用承气汤下之,不知渐积之热,素蕴之火,无取急下,下之亦不去,徒损肠胃,转增其困耳。然则欲除胃中火热,必如之何而后可?昌谓久蒸大黄,与甘草合用,则缓急互调;与人参合用,则攻补兼施,庶几可图三年之艾。

○下消之火,水中之火也,下之则愈燔;中消之火,竭泽之火也,下之则愈伤;上消之火,燎原之火也,水从天降可灭,徒攻肠胃无益。夫地气上为云,然后天气下为雨,地气不上,天能雨乎?故亟升地气,以慰三农,与亟升肾气,以溉三焦,皆事理之必然者耳。

治消之法,无分上、中、下,当先治肾为急。惟六味、八味,及加减八味丸,随证而服,降其心火,滋其肾水;白虎、承气,皆非所宜。或问∶有服地黄汤,而渴仍不止者,何也?曰∶心肺位近,制小其服;肾肝位远,制大其服。如上消中消,可以用前丸缓治。若下消已极,大渴大燥,须加减八味丸料一斤,纳肉桂一两,水煎六、七碗,恣意冷服,熟睡而渴病如失矣。

三消之证,皆燥热结聚也。大法∶治上消者,宜润其肺,兼清其胃,二冬汤主之;治中消者,宜清其胃,兼滋其肾,生地八物汤主之;治下消者,宜滋其肾,兼补其肺,地黄汤、生脉散并主之。夫上消清胃者,使胃火不得伤肺也;中消滋肾者,使相火不得攻胃也;下消清肺者,滋上源以生水也。三消之治,不必专执本经,但滋其化源,则病易痊矣。

三消一证,古人以上消属肺、中消属胃、下消属肾,而多从火治,是固然矣。以余论之,三焦之火,多有病本于肾,而无不由乎命门者。夫命门为水火之府,凡水亏固能为消为渴,而火亏亦能为消为渴者,何也?盖水不济火,则火不归原,故有火游于肺,而为上消者;有火游于胃,而为中消者;有火烁于肾,而为下消者,是皆真阴不足,水亏于下之证也。又有阳不化气,则水精不布,水不得火,则有降无升,所以直入膀胱,而饮一溲二,以致泉源不滋,天壤枯涸者,是皆真阳不升,火消于下之证也。阴虚之消,治宜壮水,固有言之者;阳虚之消,谓宜补火,则人必不信。不知釜底加薪,氤氲彻顶,槁禾得雨,生意归巅,此无他,皆阳气之使然也。余因消证多虚,难堪剥削,若不求其因,而再伐其生气,则消者愈消,无从复矣。

○渴虽云火,亦有数种当辨∶如实热之渴,火有余也;亡阴之渴,水不足也。故凡大泻、大汗、大劳、大病、新产失血、痈疽大溃、过食咸味之后,皆能作渴,皆由亡阴亡液而然,本非热证,不得误认为火。总之渴而喜冷,脉实便结者,固火证也。其有冷冻饮料入腹,则滞沃不行;或口虽作渴,而但喜热饮;及脉弱便溏者,皆非火证。矧复有口虽干而不欲饮者,此干也,非渴也,若作渴治,能无误乎?治法∶凡火盛于上者,宜清肺清胃;水亏于下者,宜补脾补肾。若阳虚而阴无以生,气虚而精无以化者,使非水火并济,何益之有?

三消一证,虽有上、中、下之分,其实不越阴亏阳亢,津涸热淫而已。考古治法,惟仲景之肾气丸,助真火蒸化,上升津液;《本事方》之神效散,取水中咸寒之物,遂其性而治之,可谓具通天手眼,万世准绳矣。

如病在中上者,膈膜之地,而成燎原之场,用景岳玉女煎,六味加二冬、龟甲,一清阳明之热以滋少阴,一救心肺之阴而顾真液。如元阳变动而为消烁者,用河间甘露饮,生津清热,润燥养阴,甘缓和阳。至于壮水以制阳光,则有六味之补三阴,而加车前、牛膝,导引肝肾。斟酌变通,斯诚善矣。

消渴初起,宜养肺清心,久则宜滋肾养脾。盖五脏之津液,皆本乎肾,故肾暖则气上升而肺润,肾冷则气不升而肺枯,故肾气丸为消渴之良方。又五脏之精华,悉运乎脾,脾旺则心肾相交,脾健而津液自化,故参苓白术散为收功之神药。

治渴必须益血。盖血即津液所化,津液既少,其血必虚。凡吐血之后,必多发渴,益知渴病生于血虚也。

小便不利而渴,内有湿也;小便自利而渴,内有燥也。湿者泄之,燥者润之。

有汗而渴者,以辛润之;无汗而渴者,以苦坚之。

凡治初得消渴,不急生津补水,降火彻热,用药无当,迁延误人,医之罪也。

○凡治中消病成,不急救金、水二脏,泉之竭矣,不云自中,医之罪也。

○凡治肺消,而以地黄丸治其血分;肾消,而以白虎汤治其气分,执一不通,病不能除,医之罪也。

○凡消渴少愈,不亟回枯泽槁,听其土燥不生,致酿疮疽无救,医之罪也。

○凡治消渴,用寒凉太过,乃至水胜火湮,犹不知反,渐成肿满不救,医之罪也。

脉候

帝曰∶消瘅虚实何如?岐伯曰∶脉实大,病久可治;脉悬小坚,病久不可治。

趺阳脉浮而数,浮即为气,数则消谷而大坚,气盛则溲数,溲数即坚,坚数相搏,即为消渴。

按∶“而大坚句”不成文。“大”字下,当有“便”字,当补之。

胃脉浮数者,消谷;肺脉滑数者,消渴。大率数大者生,细微者死;沉小者生,牢实者死。

选案

山左周公,年逾四旬,因案牍积劳致疾,神困食减,时多恐惧,通宵不寐,半年有余,上焦无渴,不嗜汤水,或有少饮,则沃然不行,然每夜必去溺二、三升,莫知其所从来,且半皆如膏浊,
羸至极。诊脉犹缓,肌肉未脱。知其胃气尚存,乃定归脾汤去木香,及大补丸煎之属,一以养阳,一以养阴,出入间服,至三百余剂,计用人参二十斤,乃得全愈。此神消于上、精消于下之证也。可见消有阴阳,不得尽言为火,姑记此案为鉴。

朱麟生,病消渴,后渴少止,反加躁急,足膝痿弱。予用白茯苓丸加犀角。医曰∶肾病而以犀角、黄连治心,毋乃倒乎?予曰∶肾者胃之关,胃热下传于肾,则关门大开,心之阳火,得以直降于肾。《经》云∶阳精所降,其人夭。今病者心火烁肾,燥不能濡,用犀角、黄连入肾,对治其下降之阳光,岂为倒乎?服之果效,再更地黄汤加犀角,肌泽而起。

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