id=”hi-99669″>33.温病兼阴虚

尝思一阴一阳,互为之根,天地之气化也。人禀天地之气化以生,即人身各具一小天地,其气化何独不然。是以人之全身,阴阳互相维系,上焦之阳藏于心中血,中焦之阳涵于胃液,下焦之阳存于肾水,凡心血、胃液、肾水皆阴也。充类言之,凡全身津液脂膏脉腺存在之处,即元阳留蓄之处。阳无阴则飞越,阴无阳则凝滞。阳盛于阴则热,阴盛于阳则冷。由斯知阴阳偏盛则人病,阴阳平均则人安,阴阳相维则人生,阴阳相离则人死。彼为贵阳抑阴之论者,竟谓阳一分未尽则人不死,阴一分未尽则人不仙,斯何异梦中说梦也。

邻村高××,年二十五岁,于仲夏得温病。

摘要:诸药配合,在固护下中两焦之阴的基础上抑肝降胃,清热利湿,滋阴而不助湿,利湿而不伤阴,使一身湿热从小便而出,阴虚之浮阳得以下潜,从而身轻神爽。

然此则论未病之时,阴阳关于人身之紧要,原无轩
也。若论已病,又恒阳常有余,阴常不足。

病因
仲夏上旬,麦秋将至,远出办事,又欲急回收麦,长途趋行于烈日之中。辛苦殊甚,因得温病。其叔父××与其表叔毛××皆邑中名医,又皆善治温病。二人共治旬日无效,盖因其劳力过甚,体虚不能托病外出也。

孔少华先生乃四大名医之一孔伯华先生之子,自幼随父侍医,秉承家学,师古不泥,立论新异。临床近五十年,无论在温病还是杂病方面均有着显著疗效和独到特点,尤其以温病理论在治疗内科杂病方面,颇有建树,自成体系。

医者当调其阴阳,使之归于和平,或滋阴以化阳,或泻阳以保阴,其宜如此治者,又恒居十之八九。倘曰不然,试即诸病征之。

证候
愚诊视时,其两目清白,竟无所见,两手循衣摸床,乱动不休,谵语无伦,分毫不省人事。

临症经验及特点

病有内伤外感之殊,而外感实居三分之二。今先以外感言之,伤寒、温病、疫病皆外感也,而伤寒中于阴经,宜用热药者,百中无二三也;温病则纯乎温热,已无他议;疫病虽间有寒疫,亦百中之一二也。他如或疟,或疹,或痧证,或霍乱,亦皆热者居多,而暑
之病更无论矣。

其大便从前滑泻,此时虽不滑泻,每月仍溏便一两次,脉象浮而无力,右寸之浮尤甚,两尺按之即无,一分钟数至一百二十至。舌苔薄黄,中心干而微黑。

伤寒学说与温病学说,在临床中不仅可以应用于热性病的治疗,也均可有效指导各种内科杂症的治疗。伤寒学派善用古方,也称经方派;温病学派喜用凉药,故也称时方派;两个学说一寒一热,似乎互相矛盾,但实质是一脉相承,互相补充。

试再以内伤言之。内伤之病,虚劳者居其半,而劳字从火,其人大抵皆阴虚阳盛,究之亦非真阳盛,乃阴独虚致阳偏盛耳。他如或吐衄,或淋痢,或肺病、喉病、眼疾,或黄胆,或水病、肿胀、二便不利,或嗽,或喘,或各种疮毒,以上诸证,已为内伤之大凡,而阳盛阴虚者实为十之八九也。世之业医者,能无于临证之际,以急急保其真阴为先务乎?即其病真属阳虚,当用补阳之药者,亦宜少佐以滋阴之品;盖上焦阴分不虚而后可受参、
,下焦阴分不虚而后可受桂、附也。

诊断
此证两目清白无火,而竟无所见者,肾阴将竭也。其两手乱动不休者,肝风已动也。病势至此,危险已至极点。幸喜脉浮为病还在太阳,右寸浮尤甚,又为将汗之兆。其所以将汗而不汗者,人身之有汗,如天地之有雨,天地阴阳和而后雨,人身亦阴阳和而后汗。此证两尺脉甚弱,阳升而阴不应,是以不能作汗。当用大滋真阴之品,济阴以应其阳必能自汗,汗出则病愈矣。然非强发其汗也,强发其汗则汗出必脱。调剂阴阳以听其自汗,是以汗出必愈也。

其实这正是医学领域里有所发现和创新之体现。所以,我以为无论经方时方,只要方与证合,即可大胆放手使用,不必拘泥,但临床上须随证加减,灵活掌握,尤以辩证之有无错误为第一要旨。

处方 熟怀地黄 生怀山药 玄参 大甘枸杞甘草 真阿胶

余自幼随父学医,览轩、岐、仲景之书,勤读王冰所注内经之素问,苦忆温病条辨之文章,明伤寒之论理、金匱之成方,几十年临证中,细心推求病之所在,因时因地,辩证施治,灵活用药,于危急险要之证,应手而愈者甚多,诚信徐大椿之用药如用兵之妙。以下就个人临床体会及用药经验在这里提出,与医案部分遥相呼应,便于掌握。

药共六味,将前五味煎汤一大碗去渣,入阿胶融化,徐徐分数次温饮下。

临床观察中发现,大多数疾病用经方能治,用时方也能治;少数疾病有些用经方效果好,但更多用时方效果好。即使是经方、时方都能治的疾病也往往是时方方法更稳妥。这是因为什么呢?

效果
时当上午十点钟,将药煎服至下午两点钟将药服完。形状较前安静,再诊其脉颇有起色。俾再用原方煎汤一大碗,陆续服之,至秉烛时遍身得透汗,其病霍然愈矣。此案曾载于《全国名医验案类编》,何廉臣对于此案似有疑意,以为诚如案中所述病况,实为不可挽救之证也。故今将此案又登斯编,以征此案之事实。

笔者以为:这跟现代人的体质与疾病谱有关。现代人阴虚湿热者多而阳虚者少,原因诸多。尽管生活水平提高,各方面的保障增强,平均寿命也不断延长,但同时也产生了一些问题:一是饮食方面,热量较高,摄入多而运动量少,摄入的没有充分利用,也不能彻底代谢排出,积留体内,就是湿热;二为工作紧张,精神压力大,睡眠时间短,这些都会伤阴;三是过食辛辣厚味也会伤阴助湿。

帮助
尝实验天地之气化,恒数十年而一变,医者临证用药,即宜随气化而转移,因病者所得之病已先随气转移也。愚未习医时,见医者治伤寒温病,皆喜用下药,见热已传里其大便稍实者,用承气汤下之则愈,如此者约二十年。及愚习医学时,其如此治法者则恒多偾事,而愚所阅之医书,又皆系赵氏《医贯》、《景岳全书》、《冯氏锦囊》诸喜用熟地之书,即外感证亦多喜用之。愚之治愈此证,实得力于诸书之讲究。而此证之外,又有重用熟地治愈寒温之坏证,诸多验案。此乃用药适与时会,故用之有效也。且自治愈此证之后,毛××、高××深与愚相契,亦仿用愚方而治愈若干外感之虚证,而一变其从前之用药矣。后至愚年过四旬,觉天地之气化又变,病者多系气分不足,或气分下陷,外感中亦多兼见此证,即用白虎汤时多宜加人参方效。其初得外感应发表时,亦恒为加黄
方效。如是者又有年。

中医认为睡眠是一个养阴的过程,天人相应,晚上阳入于阴,人即入睡,可现在人们往往要接近甚至超过午夜才睡,午夜正是阴气最盛之时,此时不睡更易伤阴。

乃自一九二一年以来,病多亢阳,宜用大剂凉润之药济阴以配其阳,其外感实热之证,多宜用大剂白虎汤,更佐以凉润之品。且人脏腑之气化多有升无降,或脑部充血,或夜眠不寐,此皆气化过升之故,亦即阳亢无制之故。治之者宜镇安其气化,潜藏其阳分,再重用凉润之药辅之,而病始可治。此诚以天地之气化又有转移,人所生之病即随之转移,而医者之用药自不得不随之转移也。由此悟自古名医所着之书,多有所偏者非偏也,其所逢之时气化不同也。愚为滥竽医界者已五十年,故能举生平之所经历而细细陈之也。

另外,内经云:年过四十,阴气自半。现在中老年患者占了很大比重,这一部分人肝肾阴虚的尤多。因此综观现代人的体质,儿童和青壮年多为实热或湿热,而中老年多为阴虚肝热或阴虚湿热。故治疗中注重清热化湿与滋阴,疗效会显著增加,而这往往是后世温病学派的特长。经方药偏温燥,虽然在方证相对时效如桴鼓,但对有内热或阴分不足者产生诸多不适,而且更易伤阴。这就是为什么有人说古方不治今病的原因。

先父孔伯华在温病和杂病治疗上有着独特的见解。笔者在继承其学术基础上针对当今实际情况有所发挥,概括如下:

一、儿童和青壮年体质多为实热或湿热,中老年体质多为阴虚肝热或阴虚湿热。

二、外感病伤寒者少,温病者多,且伏邪温病较常见。伏邪的本质是阴虚内热或兼湿邪。

三、因内热阴虚者且多兼湿邪,故外感病感邪后化热较快。治疗上要注重及时清热并兼顾养阴利湿。

四、治疗内伤病也常以温病伏邪学说为指导,注重滋阴化湿,立滋潜渗化和调方,临床许多病都可在此方基础上加减治疗。

笔者总结临床上常见疾病一般可分为三类。

第一类是外感病,病位常在上焦,多为肺热,兼见中下两焦之病。

第二类为内伤病,中焦痰湿为患,兼及上焦,常见脾胃病及心脏病。

第三类为内伤病之阴虚肝热脾湿,病位以下焦为主,兼及中上两焦。

针对此三类病证,临床中常以三条线来论治。简述如下:

一、外感病证

第一条线是针对上焦之外感病初起。今天的外感病多以风温为主,针对当今内热者多,化热迅速的特点,余治疗风温往往辛凉轻剂、平剂、重剂一起用,即桑菊饮、银翘散、白虎汤一起用,辛凉解表与清里同施,常能取到药进热退之功。在清热疏表的同时,常加利湿与滋阴之品,如霍石斛,炒知柏、滑石块之类。

一般风温常用方如下:

生石膏30克、薄荷叶5克、地骨皮10克、炒知柏各10克、霜桑叶10克、杭菊花10克、金银花15克、金银藤30克、青连翘10克、全蝉衣10克、大青叶15克、条黄芩10克、鲜苇根30克、滑石块15克、鲜石斛30克

其中薄荷叶与地骨皮合用,解表退热效果极佳,解表同时又兼有护阴之功,临床观察并无敛邪之弊;全蝉衣、大青叶合用利咽止痛效果很好。肢体酸痛者,加嫩桑枝30克。里热盛者加羚羊镑1.5克先煎,紫雪一支冲服。临床上体会大多数外感热病初起皆是属于此种类型。

此方为解表清里之剂,应用时须注意生石膏一味。外感初起时,若热仍在表,尚未入里者,不可用;平素胃弱者,宜慎用;脉浮大中空者,为里虚,不可用,当用甘温除热之品。但临床所见,外感入里化热者为多,大多数情况都属于生石膏应用范围。

有医生认为生石膏为大寒之品,应用时非常谨慎,其实生石膏味辛性微寒,质重气轻,既能解表发汗,又能清气泄火,一般确属热证,无论外感内伤,只要不是气血虚弱,或湿遏热伏者,但用无妨,取效甚捷。关于生石膏的应用,先父孔伯华先生在其《石膏药性辨》中论之甚详。

另外,夏秋之际,暑湿偏盛,此时的外感热病常伴有吐泻中满、周身困顿等湿浊阻于中焦之证,对此类外感热病,以藿香正气、三仁汤之类加减,常用方如下:

藿香梗10克、紫苏叶5克、大腹皮10克、薄荷叶5克、金银花15克、青连翘10克、条黄芩10克、川黄连5克、滑石块15克、白通草5克、杏仁泥10克、白豆蔻5克、生薏苡仁30克、茅苇根各15克、法半夏10克、霜桑叶10克、杭菊花10克

还有一种阴虚挟湿的发热比较少见,症见阴虚低热,下午潮热,以青蒿鳖甲汤加减。

阴虚与湿热交织在一起的低热往往比较缠绵难愈,见症午后潮热,舌苔黄腻,以青蒿鳖甲汤合三仁汤加减:

生鳖甲15克、嫩青蒿10克、地骨皮10克、生知柏各10克、金银花15克、青连翘10克、杏仁泥10克、白豆蔻5克、生薏苡仁30、鲜茅苇根各30克、鲜石斛30克、鲜生地30克、滑石块15克

以上是余临床门诊常见之外感病的论治。当然,温病失治或治疗不当,由表及里,变证很多,当依卫气营血三焦辩证论治,前人论治甚详,此不赘述。

二、内伤病证

第二条线是针对中焦脾湿为患。余则认为当今社会条件下脾阳虚脾气虚的患者比较少见,而主要矛盾是肝胃不和,湿阻中焦不化,进而升降失常。当以二陈汤健脾化湿和胃通降为主,稍佐舒肝之品。二陈汤中常以橘子核络代替橘子皮,以增强理气通络之力,并常加旋复花、生赭石以降逆,炒枳壳、全瓜蒌、莱菔子、大腹皮等下气通腑,六神曲、白豆蔻和胃消食,舒肝不用柴胡,以防其竭肝阴,而用香附郁金,并加霍石斛以养胃阴。基本方如下:

橘子络核各15克、生赭石12克、旋复花12克法半夏10克、云茯苓30克、炒枳壳10克、六神曲10克、白豆蔻5克、香附米10克、滑石块15克、霍石斛30克、全瓜蒌30克、莱菔子10克

中焦之痰湿郁结,常累及上下两焦,脾为生痰之源,肺为储痰之器,咳嗽痰多者余常伍以二陈汤,健脾燥湿化痰,效果甚佳。

上焦之循环系统疾病,余认为淤血为患者并不多,而以痰湿阻络者为主,因此临床常以温胆汤化痰通络加减,基本方如下:

橘子核络各15克、法半夏10克、云茯苓30克、炙甘草3克、炒枳壳10克、全瓜蒌30克、青竹茹15克、香附米10克、紫苏梗5克、桑寄生30克、六神曲10克、霍石斛30克、滑石块15克、血琥珀5克

余体会此方中法半夏为燥湿化痰之主药,能振奋胸中阳气,具有强心作用,临床体会,此方治疗痰湿阻络之胸闷胸痛疗效甚佳。而他医常用活血温通之法,常有辛窜伤阴之弊。

心气阴两虚者加生脉饮:南北沙参各15克、麦冬10克、五味子3克,重者以西洋参5克代替沙参。

可以看出,余在治疗心脏病时一般不用活血温通之法,此方与中焦脾胃方相近,故同为一条线。

三、内伤病之阴虚肝热脾湿

第三条线是针对今人阴虚肝热脾湿而设。侧重在中下两焦。

今天的中老年人阴虚肝热脾者多,临床上诸多病症皆是阴虚肝热脾湿为患,余将温病伏邪学说引入内科,立滋潜渗化和调方,注重滋阴清热化湿,每收良好效果,其方如下:

生牡蛎15克、生石决明30克、生代赭石12克、旋复花12克、桑寄生30克、炒知母、炒黄柏各10克、川牛膝15克、滑石块5克、橘核、橘络各15克、法半夏20克、云茯苓30克、霍石斛30克、血琥珀5克

此方着力于中下两焦。其中生牡蛎、生石决明咸寒入下焦,滋阴平肝潜阳,生赭石旋复花镇肝降胃,四药相配,共奏滋潜顺降之功,炒知柏滋肝肾阴分而清虚火,桑寄生平补肝肾而通经络,川牛膝引气血与诸药下行,滑石块清热利湿、使湿热从小便而走,橘子核、法半夏、云茯苓运脾化湿,霍石斛养胃阴,橘子络通络化湿以助寄生,琥珀取其活血安神并助化湿利湿。橘子核温理下焦之气以防知柏之凉遏。

诸药配合,在固护下中两焦之阴的基础上抑肝降胃,清热利湿,滋阴而不助湿,利湿而不伤阴,使一身湿热从小便而出,阴虚之浮阳得以下潜,从而身轻神爽。此方运用极为广泛,加减可以治疗高血压、中风、糖尿病,妇科疾病,更年期综合征,多种肿瘤等多种疾病,余临床一半以上的病人均以此方加减。

以上是余治疗常见疾病的基本思路,上焦肺系外感一条线,上焦心系与中焦肝胆脾胃一条线,中下焦阴虚湿热一条线。余认为以此三条线辩证施治、随证化裁,治疗一般常见疾病皆能取得较好疗效。

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