糖尿病与他汀的纠葛,这8大要点你必须掌握!

随着社会老龄化和城市化进程加快,以及一些不健康生活方式的流行,我国居民心血管病危险因素普遍暴露,呈现在低龄化、低收入群体中快速增长及个体聚集趋势。目前,CVD死亡占城乡居民总死亡原因的首位,防治CVD刻不容缓。

糖尿病患者服用他汀要注意些什么?甲减患者要注意哪些?他汀会增高血糖吗?肝功能轻中度异常能用他汀治疗吗?打消疑惑,这8大要点助你掌握!

本文整理了临床应用他汀的12个常见问题的解答。

一、关于胆固醇和动脉粥样硬化性疾病的关系如下

经常有人问:哪些糖尿病患者需要吃他汀?

他汀通过降低低密度脂蛋白胆固醇可以显著减少动脉粥样硬化性心血管疾病事件,是ASCVD治疗的基石。

动脉粥样硬化性疾病,包括冠心病、脑卒中等。主要危险因素包括,高血压、吸烟、高胆固醇和低高密度脂蛋白、糖尿病、肥胖、久坐不动等。

简单的回答是:

查出颈动脉斑块需要用他汀治疗吗?长期吃他汀,胆固醇会不会降得太低?肝功能轻中度异常能用他汀治疗吗?你是否也有这些疑问呢?本文整理了临床应用他汀的12个常见问题的解答。

血中的胆固醇主要来自内外两个方面,内源性主要是肝脏合成,是胆固醇的主要来源,饮食中的胆固醇占到1/7-1/3,它的吸收受到遗传和代谢状态的影响,存在较大的个体差异。因此饮食中胆固醇的吸收不等于血总胆固醇和低密度脂蛋白升高,目前没有食用胆固醇可能增加心脑血管病的证据。

1)所有合并冠心病或脑梗死,或颈动脉、下肢动脉狭窄超过50%的患者均应该服用他汀;

1为什么说他汀是最重要的降胆固醇药物?

饮食中的脂肪酸有好坏之分,因为膳食中脂肪酸的性质,例如饱和脂肪酸对胆固醇合成速率和血脂的影响更为明显,引起血胆固醇的升高。建议饱和脂肪酸的摄入低于膳食总能量的10%。

2)所有40岁以上的糖尿病人都应该服用他汀。

目前我国临床常用的调脂药物主要包括他汀类、贝特类、烟酸类以及胆固醇吸收抑制剂。其中他汀类药物具有最充分的随机临床研究证据,可以显著改善患者预后。

在2015版美国、日本膳食指南,2016版中国居民膳食指南,均未提及限制胆固醇。但请一定注意,指南中核心推荐的一般人群进食方式:食物多样,谷类为主,吃动结合,健康体重,多吃蔬果、大豆、奶类,适量吃鱼禽蛋瘦肉,少盐少油,控糖限酒。

笔者认为,糖尿病对人类健康最大的危害是引起心绞痛、心梗、脑梗等动脉粥样硬化性心血管疾病。积极有效的降低血液中胆固醇水平是预防糖尿病合并心血管疾病的关键措施。

研究显示,LDL-C降低1mmol/L,第1年内心梗、脑梗与心血管死亡风险降低约10%,2年后降低约16%,3年后降低约20%,此后治疗每延长1年,这些严重事件风险进一步降低1.5%,治疗5年后风险降低20%~25%。

因此,这并不意味着胆固醇的摄入可以毫无节制,血脂水平的升高确实与心血管病风险增高有关。对于具有慢性病或血脂偏高的人,仍需注意胆固醇摄入。对于心脑血管病高危因素的患者,或已经罹患冠心病、脑梗死的患者,胆固醇的摄入应当受限。例如,现有证据证明,冠心病患者推荐低密度脂蛋白低于1.8mmol/L,在临床实践中,只用药物降脂是不够的,还需要限制饮食中的胆固醇摄入和增加有氧运动,促进脂肪的消耗。

那么,他汀需要服用多长时间?老年糖尿病患者服用他汀要注意些什么?甲减患者要注意哪些?他汀会增高血糖吗?肝功能轻中度异常能用他汀治疗吗?你是否也有这些疑问呢?本文整理了内分泌科医师临床应用他汀的8个常见问题的解答。

贝特类与烟酸类药物一直广泛应用于临床。近年来多项随机临床研究发现,贝特类与烟酸类药物虽可对血脂谱产生有益影响,却未能显著减少主要心血管终点事件与全因死亡率。因此,不推荐首选这两类药物用于血脂异常药物干预,除非患者甘油三酯严重升高或患者不能耐受他汀治疗。当患者经过强化生活方式干预以及他汀类药物充分治疗后TG仍不达标时,可考虑在他汀治疗基础上加用非诺贝特或烟酸缓释剂。

二、他汀,神药还是毒药?

第一哪些糖尿病人需要使用他汀治疗呢?

2高血压患者需要服用他汀吗?

他汀,临床降脂药物的首选:大量的临床研究证实,心血管疾病的致病性危险因素是低密度脂蛋白胆固醇水平升高。他汀类药品可以降低血中的低密度脂蛋白,有显著抗氧化、抗栓塞和抗炎症等多重作用,可改善动脉粥样斑块的稳定性,从而对心血管疾病有很好的防治效果,也逐步成为了临床降脂药物的首选。

如果患者已经发生冠心病、甚至心梗、脑梗、严重颈动脉或下肢狭窄等病,无论血液中胆固醇水平高不高,都应该立即开始他汀治疗。

高血压患者是否需要服用他汀,取决于患者具体情况:

美国医学会杂志在2016年底发表了一篇题为高强度他汀类药物在二级预防中的作用。研究人员利用美国退伍军人医疗系统,对50万例冠心病病人研究他汀类药物治疗和生存率的关系。研究中,29.6%的病人使用了高强度他汀类药物,45.6%使用中强度他汀类药物,6.7%使用低强度药物,而18.2%的病人没有使用他汀类药物。结果发现,应用他汀治疗患者较不用他汀的死亡率明显降低。

如果没有发生上述疾病,糖尿病人发生心脑血管疾病的而风险也很高。若糖尿病人的年龄40岁以上且低密度脂蛋白胆固醇达到1.8mmol/L或更高水平、或总胆固醇达到3.1mmol/L或更高水平,属于发生心脑血管疾病的高风险人群,应该应用他汀治疗,降低胆固醇水平。

已经发生冠心病、脑梗死、颈动脉或下肢动脉狭窄超过50%,无论血脂水平如何,均应服用他汀,并将LDL-C降至1.8mmol/L以下;

现在的问题是,应该用他汀的患者而未使用的情况很多,指南的遵循并不乐观。很多是病人得到不真实的信息报道而对他汀类药物产生抵触。比如在美国经常可以看到有律师在电视或其他媒体做广告声称可以帮助有他汀类药物副作用的病人打官司等等,久而久之产生很多负面影响。

胆固醇是形成斑块的原料,血液中胆固醇水平越低,就越不容易形成动脉斑块,于是发生心脑血管疾病的而风险就会显著降低。

没有上述疾病的患者,需要了解患者是否存在其他心血管危险因素:

新甫京棋牌27m,严格掌握适应症,最大程度降低副作用风险

第二为什么说他汀是最重要的降胆固醇药物?

如果高血压患者年龄超过45岁或55岁,且LDL-C超过2.6mmol/L,应该服用他汀;

他汀的副作用主要包括4类,即肝脏、肌肉、肾脏与糖代谢不良反应。在临床工作中,只要严格掌握适应证,注意识别可能发生不良反应的潜在人群并采取相应的应对策略,可以最大程度的降低他汀治疗相关不良反应的风险,充分发挥其治疗作用。

目前我国临床常用的调脂药物主要包括他汀类、贝特类、烟酸类以及胆固醇吸收抑制剂。其中他汀类药物具有最充分的随机临床研究证据,可以显著改善患者预后。

如果高血压患者有吸烟的习惯或者合并HDL-C降低,也要按照上述标准决定是否用药;

肝损害:服用他汀治疗过程中少数患者可能会出现肝脏丙氨酸氨基转移酶升高。发生率约为1%~3%。多数患者仅表现为轻度升高,不超过正常上限的3倍。少数情况下转氨酶可严重升高。美国认为他汀治疗过程中无需常规监测肝脏功能,但基于我国具体情况,仍建议在接受他汀治疗前以及他汀治疗4~8周后检查转氨酶。他汀治疗过程中转氨酶轻度升高,无需减量或停药,建议每4~8周复查即可。半数以上的患者无需特殊处理可以逐渐恢复正常。若转氨酶呈现进行性增高且超过3倍,或出现肝脏损害的其他临床症状,则应考虑减小他汀用药剂量或停药,必要时予以保肝药物治疗。

研究显示,低密度脂蛋白胆固醇降低1mmol/L,第1年内心梗、脑梗与心血管死亡风险降低约10%,2年后降低约16%,3年后降低约20%,此后治疗每延长1年,这些严重事件风险进一步降低1.5%,治疗5年后风险降低20%~25%。

如果高血压患者同时存在上述三种危险因素[即年龄超过45岁或55岁、高密度脂蛋白胆固醇降低、吸烟],都应该服用他汀。

肌肉损害:包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。发生率较低,但在出现肌肉酸胀疼痛或乏力等不适症状时要及时就诊,以免发生严重肌损害。用药过程中若出现褐色尿,亦应立即到医院检查。

贝特类与烟酸类药物一直广泛应用于临床。近年来多项随机临床研究发现,贝特类与烟酸类药物虽可对血脂谱产生有益影响,却未能显著减少主要心血管终点事件与全因死亡率。

由上可见,多数高血压患者需要应用他汀治疗,具体到每个人是否需要用药需个体化决策。

肾损害:虽然有报道显示他汀治疗可能导致肾脏损害,但在大样本量临床试验中并未发现此现象,故临床上无需特别关注此类不良反应。并且有资料显示,慢性肾病患者应用他汀治疗可能会延缓肾脏病变的恶化并对心血管预后产生有益的影响。

因此,不推荐首选这两类药物用于血脂异常药物干预,除非患者甘油三酯严重升高或患者不能耐受他汀治疗。当患者经过强化生活方式干预以及他汀类药物充分治疗后TG仍不达标时,可考虑在他汀治疗基础上加用非诺贝特或烟酸缓释剂。

3查出颈动脉斑块需要用他汀吗?

对糖代谢的不良影响:他汀治疗组患者新发糖尿病风险增高9%。必须指出,对于确诊动脉粥样硬化性疾病的患者以及具有多种心血管病危险因素者,应用他汀治疗的获益是肯定的,其降低心血管事件发生率、改善远期预后的有益作用远超过因增加糖代谢异常所致的不利影响,因而不应因为过度担忧这一不良反应而影响他汀类药物的合理应用。在临床上,无论是糖尿病高危人群还是已经确诊糖尿病的患者,只要具备他汀治疗的适应证就一定要积极应用。对于这些患者,更应加强生活方式干预,特别是要嘱患者加强饮食控制与合理运动并控制体重,以降低新发糖尿病风险。若他汀治疗过程中出现血糖增高,可对其进行相应的非药物或药物治疗。

第三他汀需要吃多长时间?

这个问题无法一概而论,应结合患者的颈动脉狭窄程度、是否存在心血管病或心血管病危险因素以及LDL-C水平综合考虑。

最高等级推荐

服用他汀后胆固醇会明显降低,这种情况下应该继续服药,不能停药。因为停药后胆固醇会重新升高,心脏或脑血管的粥样斑块将会继续加重。只要没有明显副作用,绝大多数人需要长期吃下去,不能擅自停药。

若颈动脉斑块导致了颈动脉明显狭窄,其处理原则与确诊冠心病或缺血性卒中相同,应该立即接受他汀治疗,将LDL-C控制在1.8mmol/L以下。

由于他汀的治疗作用远超过副作用,有多达数十万患者多项临床实验长期随访数据的支持,无论在美国、欧洲和我国的指南中,对于动脉粥样硬化性疾病的患者以及具有多种心血管病危险因素者,应用他汀治疗均为最高等级推荐。

实际上,多数糖尿病及其心血管并发症如高血压、冠心病等都需要终身服药,因为目前尚没有根治这些疾病的办法。有些虚假广告声称能够根治糖尿病等,这是骗人的,不能相信。

若颈动脉斑块未导致明显狭窄,则需要评估患者是否存在心血管病或其他心血管病危险因素。有以下几种情况:

三、兼论阿司匹林

第四老年人使用他汀的注意事项有哪些?

已确诊冠心病或缺血性卒中,无论颈动脉有无明显狭窄均应立即接受他汀治疗,将LDL-C控制在1.8mmol/L以下;

迄今为止,在抗血小板治疗领域,没有任何药物能够超越阿司匹林的作用、甚至取代其地位。在动脉粥样硬化性心血管疾病二级预防方面,该药的基石地位无需多谈,基于现有证据,阿司匹林的王者地位依旧无可撼动。即使在争议颇大的ASCVD一级预防领域,阿司匹林也并不像一些学者断言的那样走下神坛。综合近30年来大规模循证医学实验结果,阿司匹林可以降低缺血性心脑血管时间,主要的副作用是消化道损伤和出血,因此应当充分评估利益风险比。英语中有句谚语:Don’tthrowoutthebabywiththebathwater,对待阿司匹林在心血管一级预防同样如此。不应因为低危患者应用阿司匹林没有获益而全部否认该药在一级预防中的地位。要认真做好获益风险评估,注意评估患者全身情况和动态随访,在心血管高风险患者中合理应用阿司匹林。

高龄老人中甲状腺功能减退患病率很高,此类患者对于他汀的耐受性更差,因此应用他汀前应注意检查甲状腺功能,必要时予以药物治疗。

无冠心病和缺血性卒中,但患有糖尿病并伴高血压,也应服用他汀将LDL-C控制在1.8mmol/L以下;

四、用药,你是否经过专业医生的风险评估?

高龄老年患者较少发生严重的高胆固醇血症,其主要原因是饮食摄入胆固醇量减少、肝脏合成胆固醇能力减弱,并存慢性消耗性疾病的患者尤为如此。因而多数患者经过较低剂量的他汀治疗即可使血脂达标。

年龄40岁的糖尿病患者,且LDL-C>2.6mmol/L,需要接受他汀治疗;

阿司匹林和他汀确实在预防和治疗各种缺血性心脑血管病中起到很大作用,现在有许多中老年人都需要长期服用阿司匹林。然而,很多人是通过自诊服用药物的,《美国心脏病学会杂志》刊登过一项涉及6.8万名患者的研究发现,超过1/10的患者服用阿司匹林不当。

要考虑到患者肝肾功能状态、并存其他疾病情况、合并用药情况、以及患者的预期寿命。由于许多老年患者常常应用多种药物,因此需要充分重视药物之间的相互作用。

慢性肾病且LDL-C>2.6mmol/L,需要接受他汀治疗;

如果未经过专业医生的评估,不可经常服用他汀和阿司匹林。心脏病或卒中风险取决于已知和未知的多种因素。诚实的告知医生你的病情,如果医生对心血管病风险评估不准,用他汀和阿司匹林预防心脏病和卒中就不一定恰当。当然如果停用,也不能随意停用,也需经过专业评估。

例如老年心血管病患者常用的维拉帕米、胺碘酮等可增加他汀不良反应的风险,必要时应更换药物、减小剂量并加强监测。与此同时,应根据患者具体病情全面评估治疗方案,优先保证疗效确切、且能够改善预后的药物,而停用或缓用那些疗效不确切或仅能改善症状的药物。

存在高血压或其他危险因素、且LDL-C>3.4mmol/L,建议应用他汀治疗将LDL-C降至<3.4mmol/L。

大量饮酒与饮用大量西柚汁也可能增加他汀不良反应风险,需尽量避免。

以上是一种简单的判定方法,在临床上还应全面分析患者其他情况综合判断。

严重感染、创伤或接受大型手术治疗期间对他汀的耐受性更差,必要时应考虑减量。

4他汀需要吃多长时间?

他汀的种类与剂量的选择需要个体化,从小剂量开始用药,在监测肝肾功能和肌酸激酶的前提下合理调整药物用量。在出现肌肉无力、肌肉疼痛、肌肉酸软、肌肉僵直、运动时或运动不久后肌肉痉挛等症状时需及时就诊,并及时复查血清肌酸激酶水平,与老年性骨、关节和肌肉疾病鉴别。

服用他汀后胆固醇会明显降低,这种情况下应该继续服药,不能停药。因为停药后胆固醇会重新升高,心脏或脑血管的粥样斑块将会继续加重。只要没有明显副作用,绝大多数人需要长期吃下去,不能擅自停药。

由于现有的大规模临床试验中较少包括80岁以上的高龄老年患者,其降脂疗效与安全性尚需更多的循证医学证据。因此,对于这一人群应采取较为谨慎的干预策略:既要对所存在的血脂异常进行干预,又不提倡使用大剂量他汀类药物。同时,在治疗过程中应加强不良反应监测,对于特别是体重较轻的女性患者尤应如此。

实际上,多数心血管病如高血压、冠心病、糖尿病等都需要终身服药,因为目前尚没有根治这些疾病的办法。有些虚假广告声称能够根治高血压、冠心病、糖尿病等等,这是骗人的,不能相信。

第五他汀治疗会增高血糖吗?

5长期吃他汀,胆固醇会不会降的太低?

是的。现有研究显示,长期应用他汀类药物治疗可能会增加新发糖尿病风险。应用大剂量他汀治疗时对糖代谢的影响进一步增加。这种不良反应是他汀类药物的类效应,与应用何种他汀无直接关系。

他汀可以显著降低LDL-C水平,预防新发斑块,并避免已有的动脉斑块进一步增大;还能使粥样斑块变得更稳定,不易破裂。因而对于已经发生冠心病和脑梗死的患者,长期服用他汀非常重要。这些患者的LDL-C需要降低到1.8mmol/L以下。血脂化验单上的所谓正常值没有意义,不要理会它,更不要自行停药。擅自停药可以显著增加发生心肌梗死和脑梗死的危险。

需要指出的是,对于确诊冠心病、脑卒中和外周动脉疾病的患者以及具有多种心血管病危险因素者,应用他汀治疗的获益是肯定的,其降低心血管事件发生率、改善远期预后的有益作用远超过因增加糖代谢异常所致的不利影响,因而不应因为过度担忧这一不良反应而影响他汀类药物的合理应用。

即便冠心病患者LDL-C水平已经低于目标值,仍应接受他汀治疗。这些患者宜选用较低治疗强度的他汀。治疗过程中若LDL-C降低到1mmol/L以下,可以进一步减小他汀剂量。但是只要没有不良反应,所有患者均应长期服用他汀治疗。

在临床上,无论是糖尿病高危人群还是已经确诊糖尿病的患者,只要具备他汀治疗的适应证就一定要积极应用。对于这些患者,更应加强生活方式干预,特别是要嘱患者加强饮食控制与合理运动并控制体重,以降低新发糖尿病风险。若他汀治疗过程中出现血糖增高,可对其进行相应的非药物或药物治疗。

关于LDL-C最低可以降到多少,目前还没有一致意见。现有研究显示,将胆固醇降得更低一些,发生心脑血管疾病的危险就更低。目前尚没有发现把胆固醇降到很低的水平会有不利影响,并且服用中等剂量的他汀不会使胆固醇降到太低的水平,因而不必担心这个问题。

第六怕他汀有副作用,用其他药物降脂行不行?

当服用他汀把胆固醇降到理想范围内之后,继续服用药物会不会使胆固醇进一步降低?不会的,常规剂量他汀没有这么强的作用,因而这种顾虑是不必要的。

不行,除非确认有严重不良反应而不能继续使用他汀治疗。虽然目前临床应用的降脂药还有很多种,但其疗效均不如他汀可靠。客观的讲,目前没有任何药物能够代替他汀。

6联合用药的注意事项

少数人应用他汀治疗后的确可以出现某些副作用,例如肝功能异常、肌肉疼痛等,但绝大多数情况下这些副作用都比较轻微,在医生指导下都能够解决。只有极少数人不能耐受他汀治疗。

不合理的联合用药可能增加他汀类药物肝损害和肌肉损害的风险。临床上,心血管病患者常同时应用多种药物,因而需注意这些药物对于他汀代谢的影响,以降低他汀不良反应事件的发生率。

第七肝功能轻中度异常能用他汀治疗吗?

避免联合使用的药物:

对于转氨酶轻中度异常的患者,临床医生往往拒绝为其应用他汀治疗。这种做法是不尽合理的。对于肝功能异常的患者,应鉴别其具体病因。若是由活动性肝炎等严重肝病所致的转氨酶升高,不应启动他汀治疗。但在临床上,引起转氨酶轻中度升高的最常见原因是非酒精性脂肪肝,此类患者应用他汀治疗不仅安全有效,还能改善肝脏功能。

吉非贝齐与洛伐他汀;

根据国内外相关指南,不伴有肝脏损害其他证据的单纯性轻中度转氨酶升高并非应用他汀的禁忌证。相反,由于非酒精性脂肪肝与动脉粥样硬化性心血管疾病具有许多共同的病理生理机制,如胰岛素抵抗、氧化应激反应、脂代谢紊乱和脂质过氧化等,应用他汀治疗不仅不会加重肝脏损害,反而具有潜在治疗作用。

吉非贝齐与普伐他汀;

在临床实践中,从安全的角度上来说,不应将转氨酶轻中度升高作为拒绝使用他汀的依据。若患者没有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高和凝血酶原时间延长等器质性肝损害证据,应积极充分地使用他汀治疗。此类患者在他汀治疗过程中应加强监测,在服药4~8周后复查转氨酶水平,只要后者无进行性升高,则应继续用药。

吉非贝齐与辛伐他汀。

第八应用他汀治疗时如何规避肌肉不良反应?

联用时需要限制剂量的他汀:

概括的讲,高龄、女性、体形瘦小、亚裔这4类患者在接受他汀治疗时发生肌肉不良反应的风险增高,这在日常临床工作应引起注意。由于遗传学背景不同,我国人群对于他汀的耐受性较差,这一点在2013年美国成人降胆固醇治疗指南中也有述及。

与胺碘酮合用:洛伐他汀40mg/日,辛伐他汀20mg/日;

HPS2-THRIVE研究表明,在同等剂量他汀治疗时,我国患者发生肌病的风险是欧洲患者的10倍。因此,在确定他汀治疗剂量时,必须充分考虑到我国与欧美人种的差异,而不应盲从他国指南。

与氨氯地平合用:洛伐他汀与辛伐他汀均20mg/日;

在并存其他疾病时,患者对于他汀的耐受性也可能降低,进而增加肌肉不良反应的风险。例如急性感染、甲状腺功能减退、严重肝肾功能减退、严重创伤等应激状态、糖尿病、接受大型手术等患者,应用他汀治疗时也应加强监测,必要时减小剂量甚至暂停用药。

与地尔硫卓合用:洛伐他汀20mg/日,辛伐他汀10mg/日;

其中甲状腺功能减退最值得关注。我国人群,特别是中年患者中,临床型或亚临床型甲状腺功能减退较为常见,由于不重视该病的筛查,很多患者不能得到及时诊断。对于准备启动他汀治疗的患者,应该将甲状腺功能检查作为必要的评估项目之一。确诊甲状腺功能减退者应首先进行治疗,纠正甲状腺功能后再启动他汀治疗。

与决奈达隆合用:洛伐他汀与辛伐他汀均10mg/日;

药物之间相互作用是另一个值得关注的问题。多种常用药物会对他汀的药代动力学状态产生影响,如钙拮抗剂、卡维地洛、格列奈类、胺碘酮、普罗帕酮、酮康唑、氟康唑、红霉素和吉非罗奇等。在应用他汀时,应尽量避免合并使用上述药物,必须合用时应评估是否需要调整他汀的种类或剂量。

与雷诺嗪合用:洛伐他汀与辛伐他汀均20mg/日;

与替格瑞洛合用:洛伐他汀与辛伐他汀均40mg/日;

与维拉帕米合用:洛伐他汀20mg/日,辛伐他汀10mg/日;

7怕他汀有副作用,用其他药物降脂行不行?

不行,除非确认有严重不良反应而不能继续使用他汀治疗。虽然目前临床应用的降脂药还有很多种,但其疗效均不如他汀可靠。客观的讲,目前没有任何药物能够代替他汀。

少数人应用他汀治疗后的确可以出现某些副作用,例如肝功能异常、肌肉疼痛等,但绝大多数情况下这些副作用都比较轻微,在医生指导下都能够解决。只有极少数人不能耐受他汀治疗。

8他汀治疗会增高血糖吗?

是的。现有研究显示,长期应用他汀类药物治疗可能会增加新发糖尿病风险。应用大剂量他汀治疗时对糖代谢的影响进一步增加。这种不良反应是他汀类药物的类效应,与应用何种他汀无直接关系。

需要指出的是,对于确诊冠心病、脑卒中和外周动脉疾病的患者以及具有多种心血管病危险因素者,应用他汀治疗的获益是肯定的,其降低心血管事件发生率、改善远期预后的有益作用远超过因增加糖代谢异常所致的不利影响,因而不应因为过度担忧这一不良反应而影响他汀类药物的合理应用。

在临床上,无论是糖尿病高危人群还是已经确诊糖尿病的患者,只要具备他汀治疗的适应证就一定要积极应用。对于这些患者,更应加强生活方式干预,特别是要嘱患者加强饮食控制与合理运动并控制体重,以降低新发糖尿病风险。若他汀治疗过程中出现血糖增高,可对其进行相应的非药物或药物治疗。

9肝功能轻中度异常能用他汀治疗吗?

对于转氨酶轻中度异常的患者,临床医生往往拒绝为其应用他汀治疗。这种做法是不尽合理的。对于肝功能异常的患者,应鉴别其具体病因。若是由活动性肝炎等严重肝病所致的转氨酶升高,不应启动他汀治疗。但在临床上,引起转氨酶轻中度升高的最常见原因是非酒精性脂肪肝,此类患者应用他汀治疗不仅安全有效,还能改善肝脏功能。

根据国内外相关指南,不伴有肝脏损害其他证据的单纯性轻中度转氨酶升高并非应用他汀的禁忌证。相反,由于非酒精性脂肪肝与动脉粥样硬化性心血管疾病具有许多共同的病理生理机制,如胰岛素抵抗、氧化应激反应、脂代谢紊乱和脂质过氧化等,应用他汀治疗不仅不会加重肝脏损害,反而具有潜在治疗作用。

在临床实践中,从安全的角度上来说,不应将转氨酶轻中度升高作为拒绝使用他汀的依据。若患者没有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高和凝血酶原时间延长等器质性肝损害证据,应积极充分地使用他汀治疗。此类患者在他汀治疗过程中应加强监测,在服药4~8周后复查转氨酶水平,只要后者无进行性升高,则应继续用药。

10应用他汀治疗时如何规避肌肉不良反应?

概括来讲,高龄、女性、体形瘦小、亚裔这4类患者在接受他汀治疗时发生肌肉不良反应的风险增高,这在日常临床工作应引起注意。由于遗传学背景不同,我国人群对于他汀的耐受性较差,这一点在2013年美国成人降胆固醇治疗指南中也有述及。

HPS2-THRIVE研究表明,在同等剂量他汀治疗时,我国患者发生肌病的风险是欧洲患者的10倍。因此,在确定他汀治疗剂量时,必须充分考虑到我国与欧美人种的差异,而不应盲从他国指南。

在并存其他疾病时,患者对于他汀的耐受性也可能降低,进而增加肌肉不良反应的风险。例如急性感染、甲状腺功能减退、严重肝肾功能减退、严重创伤等应激状态、糖尿病、接受大型手术等患者,应用他汀治疗时也应加强监测,必要时减小剂量甚至暂停用药。其中甲状腺功能减退最值得关注。我国人群,特别是中年患者中,临床型或亚临床型甲状腺功能减退较为常见,由于不重视该病的筛查,很多患者不能得到及时诊断。对于准备启动他汀治疗的患者,应该将甲状腺功能检查作为必要的评估项目之一。确诊甲状腺功能减退者应首先进行治疗,纠正甲状腺功能后再启动他汀治疗。

药物之间相互作用是另一个值得关注的问题。多种常用药物会对他汀的药代动力学状态产生影响,如钙拮抗剂、卡维地洛、格列奈类、胺碘酮、普罗帕酮、酮康唑、氟康唑、红霉素和吉非罗奇等。在应用他汀时,应尽量避免合并使用上述药物,必须合用时应评估是否需要调整他汀的种类或剂量。

11安装心脏支架后为啥还要吃他汀?

安装支架的目的是将原本狭窄或闭塞的冠状动脉重新开通,使血流重新通畅,从而缓解心肌缺血。但这只是通过物理或机械手段解决了冠状动脉狭窄的问题,对于形成动脉粥样斑块的根本机制并未产生影响。

很多患者常存在多处动脉的多个斑块,安装支架只能解决一处或少数几处已经发生严重狭窄或闭塞的血管问题,对其他部位的斑块没有任何作用。若不加强预防,其他斑块还会继续增长,并形成新的缺血病变,同样可以引起严重后果。因此,安装支架后并不等于治愈了冠心病,仍然需要继续应用他汀、阿司匹林等药物长期治疗。

安装支架后继续服用他汀有助于把胆固醇维持在较低的水平,避免冠状动脉再形成新的斑块,对于维持安装支架部位血管的通常也有很大帮助。

12老年人使用他汀应注意什么?

要考虑到患者肝肾功能状态、并存其他疾病情况、合并用药情况、以及患者的预期寿命。由于许多老年患者常常应用多种药物,因此需要充分重视药物之间的相互作用。例如老年心血管病患者常用的维拉帕米、胺碘酮等可增加他汀不良反应的风险,必要时应更换药物、减小剂量并加强监测。与此同时,应根据患者具体病情全面评估治疗方案,优先保证疗效确切、且能够改善预后的药物,而停用或缓用那些疗效不确切或仅能改善症状的药物。

大量饮酒与饮用大量西柚汁也可能增加他汀不良反应风险,需尽量避免。

严重感染、创伤或接受大型手术治疗期间对他汀的耐受性更差,必要时应考虑减量。

高龄老人中甲状腺功能减退患病率很高,此类患者对于他汀的耐受性更差,因此应用他汀前应注意检查甲状腺功能,必要时予以药物治疗。

高龄老年患者较少发生严重的高胆固醇血症,其主要原因是饮食摄入胆固醇量减少、肝脏合成胆固醇能力减弱,并存慢性消耗性疾病的患者尤为如此。因而多数患者经过较低剂量的他汀治疗即可使血脂达标。

他汀的种类与剂量的选择需要个体化,从小剂量开始用药,在监测肝肾功能和肌酸激酶的前提下合理调整药物用量。在出现肌肉无力、肌肉疼痛、肌肉酸软、肌肉僵直、运动时或运动不久后肌肉痉挛等症状时需及时就诊,并及时复查血清肌酸激酶水平,与老年性骨、关节和肌肉疾病鉴别。

由于现有的大规模临床试验中较少包括80岁以上的高龄老年患者,其降脂疗效与安全性尚需更多的循证医学证据。因此,对于这一人群应采取较为谨慎的干预策略:既要对所存在的血脂异常进行干预,又不提倡使用大剂量他汀类药物。同时,在治疗过程中应加强不良反应监测,对于特别是体重较轻的女性患者尤应如此。

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