新甫京手机网站早期昏迷的症状有什么

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随着器官移植技术的日益完善和改进,等待器官移植的病人越来越多,可提供供体的数量远不能满足受体增长的需要。在美国,大约有24%需要器官移植的病人在等待供体的过程中死亡[1]。现在,脑死亡的观念已越来越被人们所接受,在某些西方国家,脑死亡已经通过了立法。脑死亡是指整个大脑不可逆性功能丧失达6-24h[2]。虽然脑死亡的诊断标准在不同的国家有所不同,但大致包括以下几个方面:

昏迷是处于对外界刺激无反应状态,而且不能被唤醒去认识自身或周围环境,是最严重的意识障碍,即持续性意识完全丧失;也是脑功能衰竭的主要表现之一。您了解昏迷吗?昏迷的早期症状您了解吗?下面听听专家讲解昏迷早期症状有哪些。

耶鲁大学的科学家研发了一套体外灌注系统,能够让死亡数小时后的猪脑恢复脑循环和部分脑细胞功能,并维持了至少6个小时。这一令人震惊的研究开辟了以前无法想象的可能性,并在理论上对现今的脑死亡标准以及由此制定的器官移植政策和程序造成巨大冲击。

无自主运动:由于脊髓反射运动不需要大脑皮质和脑干的功能,因此,这类非自主运动的存在不影响诊断

一、病史提问

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对疼痛刺激无反应

1、重点了解昏迷起病的缓急及发病过程。急性起病者常见于外伤、感染、中毒、脑血管病及休克等。

2019年4月18日出版的英国《自然》杂志封面。

瞳孔散大,直接对光反射消失

2、了解昏迷是否为首发症状,若是病程中出现,则应了解昏迷前有何病症。如糖尿病人可出现高渗昏迷和低血糖昏迷,肝硬化病人可出现肝昏迷,甲亢病人可出现甲亢危象等。

2019年4月18日出版的英国《自然》杂志刊登题为“让时光返流”的封面文章,直接挑战人类社会现行的死亡标准和定义。耶鲁大学医学院的神经科学家内纳德·塞斯坦(Nenad
Sestan)团队研发了一套名为BrainEx的体外灌注系统,能让死亡数小时后的猪脑恢复脑循环和部分脑细胞功能,并维持至少6小时。

头眼反射消失

3、有无外伤史。

恢复猪的部分大脑功能

眼前庭反射消失:即用50ml的冰水刺激耳膜,眼球不转动

4、有无农药、煤气、安眠镇静药、有毒植物等中毒。

塞斯坦团队的研究结果意味着,已经或正在很多国家认可和实施的脑死亡标准将受到严重怀疑和动摇。当然,从研究结果来看,可能还不能推论到人,因为这样的研究是不可能在人身上进行的,而且,研究也只是得出了部分结果,并非全面和深入的结果。

角膜反射消失

5、有无可引起昏迷的内科病,如糖尿病、肾病、肝病、严重心肺疾病等。

塞斯坦团队从食品加工厂获得死亡的猪,并从猪的头部取出完整的猪脑,然后通过颈动脉将猪脑与体外灌注系统,即BrainEx系统(可以模拟正常37摄氏度体温下血流脉动的体外灌注)相连,供给猪脑一种以血红蛋白为主的无细胞灌注液。

呕吐反射消失

6、对短暂昏迷病人,应注意癫痫或晕厥等疾病。

这些猪已经死亡4小时以上,但是在接通BrainEx系统的持续6小时灌注期间,有32个猪大脑恢复了主要动脉、小血管和毛细血管的循环。不仅如此,在对灌流液中施加一种用于增加人脑血流的药物后,这些猪脑的血管出现扩张,加快了灌流液流速。这表明,死亡的猪大脑对药物也产生了相应的反应。

咳嗽反射消失:即通过插管刺激气管支气管没有咳嗽反射

二、昏迷分类

更重要的是,BrainEx系统对大脑神经系统的修复。在BrainEx系统的支持下,猪的大脑皮质的神经元死亡有所减少,神经细胞的形态和密度得以保持,部分神经细胞的功能也恢复了。证据是,用电极检测单个神经元的生物电流活动,可以发现神经元产生自发突触活动。这说明,大脑拥有的脑细胞恢复功能或许比过去所认为的还要好。

窒息试验阳性:如果血二氧化碳分压8kPa(60mmHg),停止使用呼吸机,经气管插管给予纯氧,在排除肌松药作用的情况下,3min内无自主呼吸反应,可以诊断为阳性

昏迷患者觉醒状态丧失,临床表现为患者的觉醒-睡眠周期消失,处于持续的“深睡”之中,不能觉醒。患者的知觉、注意、思维、情感、定向、判断、记忆等许多心理活动全部丧失。对自身和外界环境毫不理解,对外界刺激毫无反应。对简单的命令不能执行。给予强烈的疼痛刺激,除有时可出现痛苦表情或呻吟外,完全无意识性反应。

神经元功能的恢复被视为大脑功能保持和恢复的重要基础。过去认为,人和其他一些高级哺乳动物的大脑十分脆弱,一旦血供停止4-6分钟,就可因为缺氧和缺少营养支持而造成神经元不可逆的伤害和死亡,所以对心脑缺血的急救一般要求越早越好,最好是在6分钟内实施。

对脑部功能不可逆损害的诊断,必须经过一定时间的密切观察,如果诊断不能明确,或者有自相矛盾的临床表现时,则需再等待12-24h再作最后诊断[3]

根据觉醒状态、意识内容及躯体运动丧失的病程演变和脑功能受损的程度与广度的不同,临床上通常将昏迷分为4个阶段。

然而此次研究结果表明,血供中断后的脑细胞功能退化更可能是一个缓慢的过程。由于资源有限,此次研究是在维持了6小时后人为中断了灌注。假如不中断,BrainEx系统是否可以维持猪脑功能更长时间,以及能否恢复全部正常的脑功能尚不清楚。当然,需要指出的是,目前的结果并不能肯定已死亡的猪恢复了脑意识(awareness)、感觉(perception)或其他与大脑高级功能相关的全脑电活动。所以,塞斯坦团队谨慎指出,大脑神经生理活动的复苏与整体功能的恢复不能相提并论。

酒精、巴比妥类药物和其他神经抑制剂中毒的病人和一些由于肝肾功能衰竭的病人也可以表现出类似的临床症状,这时需要作进一步检查,如脑血流图和脑电图的检查。脑电图是诊断脑死亡的较常用的方法,但其对于处于低温的病人和中枢神经抑制剂中毒的病人意义不大。大脑血循环消失是诊断脑死亡的明确证据当临床表现自相矛盾而脑电图又不能作为诊断依据时,脑血流图是一种有效的诊断方法。

1.浅昏迷
临床表现睁眼反应消失或偶呈半闭合状态,语言丧失,自发性运动罕见,对外界的各种刺激及内在的需要,完全无知觉和反应。但强烈的疼痛刺激可见患者有痛苦表情、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。脑干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在,眼脑反射亦可存在。呼吸、脉搏、血压一般无明显改变。大小便潴留或失禁。

然而,仅仅是大脑在死亡后有部分生理活动的复苏也足以对现今的脑死亡标准以及由此制定的器官移植政策、制度和程序造成巨大的冲击,也因此,同期《自然》上刊发的评论指出,“BrainEx研究开辟了以前无法想象的可能性”。

2.中度昏迷
病人的睁眼、语言和自发性运动均已丧失,对外界各种刺激均无反应,对强烈的疼痛刺激或可出现防御反射。眼球无运动,角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,呼吸减慢或增快,可见到周期性呼吸、中枢神经元性过度换气等中枢性呼吸障碍。脉搏、血压也有改变。伴或不伴四肢强直性伸展和角弓反张。大小便潴留或失禁。

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3.深昏迷
全身肌肉松弛,对强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应及去皮质强直。眼球固定,瞳孔显著扩大,瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不规则,血压或有下降,大小便失禁,偶可潴留。

脑死亡标准将受冲击

4.脑死亡
表现为无反应性深度昏迷,自主呼吸停止,瞳孔扩大固定,脑干反射消失,并伴有体温、血压下降。脑电沉默,脑血管造影不显影等。此时即使心跳仍在维持,但全脑功能永不恢复,一定时间内心跳也终将停止。

BrainEx系统让死亡大脑部分复苏对社会的冲击目前可以想象的首先是脑死亡标准,以及随后的器官移植。世界上有一百多个国家实施脑死亡标准。根据塞斯坦团队的研究结果,如果能对宣布脑死亡的人进行BrainEx系统灌注施救,理论上就有可能让人的大脑恢复部分功能,实际上也就会阻止脑死亡标准的实施,结果是,难以摘取脑死亡供者的器官对他人进行器官移植。

某医院提出的脑死亡诊断标准和步骤如下:

对于死亡,从古至今人类社会一直遵循的是心肺死亡标准,1968年哈佛大学医学院特设委员会对脑死亡概念进行了深度解释,制定了人类首个脑死亡判定标准后,脑死亡才逐渐替代心肺死亡标准或与心肺死亡标准并存。脑死亡标准包括:不可逆的深度昏迷;无自发呼吸;脑干反射消失;脑电活动消失。凡符合这些标准,并在24-72小时内重复测试,结果无变化,即可宣告死亡。

脑死亡诊断的先决条件,即脑死亡诊断对象。

中国也制定了医学上的脑死亡标准(《脑死亡判定标准和技术规范,以及《脑死亡判定标准及技术规范,包括:深度昏迷、自主呼吸停止、脑干反射消失。必须同时、全部具备上述3项条件,而且需明确昏迷原因,排除各种原因的可逆性昏迷。但是,由于中国的法律目前并没有明确和认可脑死亡,中国还是以心肺死亡为标准认定死亡。如果从脑死亡发展的历史和复杂性来看,塞斯坦团队的研究结果也有可能让脑死亡标准“时光返流”。

①原发性脑器质性疾病,如颅脑损伤、脑卒中、颅内占位性病变或颅内感染性疾病。

1959年法国学者莫拉雷(P. Mollaret)和古隆(M.
Goulon)在第23届国际神经学会上以23个大脑受到严重损伤的病例报告为依据,提出凡是被诊断为深度昏迷的患者,其苏醒的可能性几乎为零。由此,他们首次提出了“过度昏迷”的概念并使用了“脑死亡”这一术语。随后这一概念在医学界逐渐接受和认可。但是,在临床死亡判定上并未得到实行。

②深昏迷、自发呼吸消失,已使用人工呼吸机维持呼吸功能。

1966年美国医学界提出,应当把脑死亡作为临床死亡的标志,同时1968年在第22届世界医学大会上,美国哈佛医学院脑死亡定义审查特别委员会提出了“脑功能不可逆性丧失”作为新的死亡标准,并制定了世界上第一个脑死亡诊断标准。

③原发病已明确,已施行合理治疗,因病变性质造成脑组织不可逆的损伤。

同年,世界卫生组织所属的国际医学科学组织委员会也制定了脑死亡标准,依据的基本就是哈佛医学院的标准,但是也有一定的差异,包括5项:昏迷,对整个环境应答反应消失;各种反射消失,瞳孔无对光反射,呈扩张状态;自主呼吸消失,包括停止人工呼吸3分钟后仍无自主呼吸;如果不以人工维持,血压急剧下降;甚至给予刺激,脑电图呈直线。以上情况应排除低体温患者和药物滥用者。24小时重复上述测试,结果不变,方能确认。

除外可逆性昏迷,即不能作为脑死亡诊断对象。

当然,脑死亡还分为全脑死亡和脑干死亡。1976年,英国皇家医学会提出以脑干死亡作为脑死亡标准,这比哈佛标准的脑功能不可逆性丧失更推进了一步。1995年,英国皇家医学会制定了脑干死亡标准。1998年,英国卫生部正式提出《脑干死亡诊断之准则:包含确定和管理潜在的器官与组织捐赠者的方针》。

①6岁以下儿童。

另外,1980年中国学者李德祥提出全脑死亡应是脑死亡的标准,这能避免大脑死亡、脑干死亡等脑的部分死亡等同于脑死亡的缺陷。

②急性药物中毒。

基于上述种种医疗现象,国际上也对脑死亡具有争议,主要集中于全脑死亡、脑干死亡和高级脑死亡3种概念。全脑死亡是指包括大脑、小脑和脑干在内的全脑机能完全不可逆的丧失。判定全脑死亡需要同时具备3个基本的条件:深度昏迷、无自主呼吸和脑干反射全部消失。脑干反射包括瞳孔对光反射,如光刺激可以引起瞳孔缩小,以及眼心反射,即压迫眼球可以引起心率减慢等。

③直肠体温在32℃以下。

脑干死亡即脑干机能的不可逆的丧失。脑干掌管呼吸和心跳,一旦脑干机能丧失,患者的脑干反射和呼吸心跳都会完全丧失,大脑皮质的死亡只是时间的问题。显然,全脑死亡标准已经把脑干死亡标准包括在内。

④代谢性、内分泌系统障碍,肝性脑病、尿毒症或高渗性昏迷。

高级脑死亡的概念是指人的知觉和认知不可逆的丧失才是死亡,但在一定程度上会混淆植物人和脑死亡的区别,当然这一概念更加关注人的社会性一面,但是没有得到医学界大多数人的认可。

⑤病因不明。

由此提出了一个问题,需要把脑死亡与植物人严格区分开来。脑死亡病人没有自主呼吸,靠呼吸机维持生命,但植物状态的病人存在着部分自主机能,如吮吸、咀嚼、吞咽、心跳和脑干等原始反射,很多人有自主呼吸。诊断为脑死亡后没有死而复活的病例,但植物人有苏醒的可能。

使用人工呼吸机开始,至少观察12h,在12h内病人处深昏迷状态,无自发呼吸。

中国的脑死亡立法

①原发性脑组织损伤,需经12h观察。

目前世界各国医学专家相继提出了大约三十余种关于脑死亡的诊断标准,但大多数国家采用的还是哈佛标准,一般可归纳为5条:深度昏迷,脑反射消失,无自主呼吸,脑电图检查无反应,脑循环停止。

②原发性脑组织损伤,又有镇静药物中毒可能时,须待药物半衰期之后再观察12h。若药物种类不明,至少需观察72h。

世界上一百多个国家实行的脑死亡标准都是全脑死亡标准。主要分为4类:第一类是法律明文规定脑死亡是宣布死亡的依据,这样的国家有美国、芬兰、德国、罗马尼亚、新加坡、印度等;第二类是虽无正式的法律,但临床上和实际上承认脑死亡,这样的国家包括比利时、英国、新西兰、南非、奥地利、韩国、泰国等;第三类是同时认可心肺死亡和脑死亡,这类国家包括美国、日本、奥地利、芬兰、瑞士;第四类是法律上不承认脑死亡是宣布死亡的依据,但医学上承认脑死亡,如中国。

脑干功能测试,先应符合以上先决条件①、②、③各条。

脑死亡在中国有着非常艰难的承认过程,塞斯坦等人的研究结果如果能得到临床应用,就有更多国家的人难以认同脑死亡。而且,即便是目前中国医学界认可脑死亡,在法学和社会学界,以及人们在生活中还是坚持要用综合标准来判断死亡。综合标准是除心肺死亡、脑死亡之外的另一种标准,包括自发呼吸停止、心脏跳动停止、瞳孔反射停止三个标准。

①第1次检查:首先需要符合以下6条脑干反射:

实质上,综合标准也就是心肺死亡标准,实际上国际医学科学组织委员会制定的脑死亡标准中也包含了瞳孔无对光反射,呈扩张状态,说明脑死亡和心肺死亡的标准正在接近,但还是有差异,最大的差异就是不可逆的昏迷。

A.头眼反射。

所谓的综合标准即心肺死亡标准得到中国法学界和社会公众的广泛接受和认可,直到现在也一直是认定死亡的法律标准。脑死亡标准只是在医学界认同,并没有被法学界、社会和公众采纳,因此,中国的器官移植主要还是依据心肺死亡标准来摘取供者的器官。

B.瞳孔对光反射。

脑死亡的器官是最佳器官移植供体,移植的器官在有血供时从供体上取出时质量最好,因为脑死亡者仍有残余心跳,各脏器血液供应得以维持,所以在及时施行人工呼吸和给氧条件下,各脏器组织不像心肺死亡者那样发生缺血、缺氧。实行脑死亡标准,可以在心跳未停止之前并有血压的情况下摘取移植器官,有利于提高器官移植的数量和质量。

C.眼角膜反射。

现实情况是,中国人也在逐步采纳脑死亡标准。尽管法律并未认可,但是2016年、2017年对中国4080例、5136例捐赠器官的调查表明,至少有1/3的病人家属是接受脑死亡标准后同意捐赠亲人的器官的。2018年,全国人大同意脑死亡立法不再单独立法,而是拟采用在现行法律中增加脑死亡和心肺死亡的二元死亡标准(即脑死亡和心肺死亡标准并存的法律认定方式),给死者家属一定选择权。

D.前庭反射。

然而,迄今一方面是立法尚未出台,二是即便立法出台,医院如何执行也存在问题。很多时候,即便按照脑死亡标准,病人已无任何救治希望,但亲人往往在情感上仍难以接受脑死亡这一事实,他们会提出,明明心脏还在跳动,怎么忍心放弃治疗!如果家属不同意放弃治疗,医生也不能终止治疗。现在有了BrainEx系统,在理论上可以部分复苏大脑,这意味着连脑死亡的标准也需要重新认定。

E.对身体任何部位之疼痛刺激,在脑神经分布区内有否反应。

因此塞斯坦等人的研究结果在理论上会冲击中国的脑死亡立法,并且对已经认可和实施脑死亡的其他一百多个国家提出了挑战。当然,这一研究结果的实际挑战意义和效果有多大,还需要后续的观察。

F.用导管在气管内吸痰,观察有无呕吐或咳嗽反射。

南方周末特约撰稿 张田勘

②其次进行无呼吸试验:

A.由人工呼吸机供给100%的氧10min,再给95%氧加5%二氧化碳的混合气,或减慢人工呼吸机的呼吸频率,使PaCO2》5.33kPa。

B.人工呼吸机与病人脱开,吸氧导管插入气管隆突,供给100%氧6L/min,再观察10min。若病人无自主呼吸,PaCO2》8kPa,即可证明病人无自主呼吸。

C.病人无自主呼吸,则再接上人工呼吸机。

D.若病人明显青紫,血压下降明显,应停止本试验。

第2次检查:第1次脑干功能和呼吸检查之后,应再接上人工呼吸机人工呼吸4h,再进行第2次检查,步骤同第1次检查。

小编提醒:知道了昏迷的表现后,那么我们在生活中要积极的预防,做必要的检查。祝您早日康复。

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