id=”hi-178316″>第六节 活体部分供肝获取法

随着儿童肝移植的兴起和操作技术的日臻完善,在行儿童肝移植手术时,越来越多的肝移植中心采用切取活体的部分肝脏作为供肝。在行活体部分供肝切取前,有必要对供体行动脉造影以明确供体的血管解剖,在具体手术操作上,与规则性左外叶切除一致。但有几个需注意的问题。

肝移植手术最基本的一步是将病肝切除。由于终末期肝病病人往往合并有门脉高压,周围组织脆性增加以及凝血功能的障碍,使病肝切除过程充满了大出血的危险。此外,肋弓的阻挡使手术视野暴露差,以及肝脏附近下腔静脉和肝静脉的存在更增加了出血的危险性。

一、切口选择

肝门阻断:行肝左外叶切除时,不宜行肝门阻断,因为这样可以保证不存在热缺血时间,但可预置一阻断管备意外时使用。切肝时,用蚊式钳钳夹两侧小量肝组织,两侧创面的管道组织同时给予结扎或缝扎。

一、标准式肝移植术的病肝切除

供体的皮肤准备应上自下颌、下至耻骨联合。单纯切肝或肝、肾联合切取时,一般选用正中胸腹联合切口,从胸骨切迹至耻骨联合,劈开胸骨,剪开心包,向后剪开部分膈肌。必要时可以加作中腹部横切口。如果不获取心脏和肺脏,也可以选择腹部大“十”字形切口[11],另加左侧开胸。

可以在镰状韧带右侧挤压剩余之肝脏,但切不可挤压用于移植之左侧肝脏。

进腹后,切断肝圆韧带和镰状韧带。置好腹腔拉钩,并置好肝门阻断带。然后依次切断右三角韧带、右冠状韧带、肝肾韧带、肝结肠韧带、左三角韧带、左冠状韧带及肝胃韧带,使整个肝脏完全游离,然后开始解剖肝门。

图5-1 供体手术正中胸腹联合切口

一般应先游离肝脏,即先剪开左三角韧带、左冠状韧带、镰状韧带,使整个肝左外叶游离后再解剖肝门。

仔细分离胆囊三角,结扎并切断胆囊管,解剖肝总管,在左右肝管汇合处将其切断。确认肝动脉,仔细分离直至左、右肝动脉分支、分别予以结扎,在近肝门部切断肝动脉。轻轻牵开肝动脉显露出门静脉,将门静脉从周围淋巴组织中分离出来,在肝门高位将门静脉离断,此时,打开静脉转流泵。当静脉转流泵开通以后,即开始显露和解剖下腔静脉。由于下腔静脉表面的腹膜存在众多的侧支血管,必须将这些血管全部予以缝扎。用辛氏钳在肾静脉上方钳夹下腔静脉,并离断肝下腔静脉。然后向右翻转肝脏,继续分离使肝后下腔静脉完全游离,在肝静脉以上用特制大弯血管钳横向钳夹下腔静脉,在左右肝静脉开口平面切除病肝。整个肝脏切除后,即可完全显露膈下空间。

图5-2 供体手术

肝动脉处理:解剖出肝门后,往上游离肝动脉,在左肝动脉发出营养左内叶的动脉支的近心端游离左外叶动脉。由于左内叶通常有足够的侧支血管为其提供动脉血,所以,如果肝动脉左内支不太粗时,可以将其结扎,这样一般不会出现肝左内叶缺血,同时可以获得较长的左外叶动脉。另外,对起源于胃左动脉的左外叶动脉,必须加以保留。

新甫京娱乐app,图6-3 肝脏切除后腹腔情况

腹部大“十”字形切口,左侧开胸

门静脉的处理:在肝动脉的后方,将门静脉从周围纤维组织中分离出来。因为门静脉无弹性,分离时必须小心。门静脉应该保留尽可能长的长度。

二、背驮式肝移植术的病肝切除

二、探查

肝动脉和门静脉游离完成后,再分离肝左静脉。在肝左静脉和肝中静脉之间仔细解剖,可将肝左静脉游离出来。同时可将一脐带线绕过肝左静脉,这样既可以控制但又不阻断肝左外叶的出汗血流。

肝周韧带全部被切断、肝脏完全游离后,仔细解剖肝门部,分别将胆总管、肝动脉和门静脉横断,然后将肝脏往上翻转,也可以向左或右翻转,逐步结扎肝短静脉[3],直至将病肝完全切除。病肝切除后下腔静脉完整保留。为了尽量缩短无肝期,也可以先将肝短静脉全部结扎,使肝脏和肝后下腔静脉完全分离后再横断肝门结构。

进入腹腔后,首先要对腹腔进行充分仔细的检查,以排除尚未发现的肝脏和其他器官的恶性肿瘤和其他疾病。肝脏的质地是供肝质量的一个重要的评价指标,质地硬的肝脏术肝功能恢复差;肝脏的脂肪含量、肝脏边缘是否锐利、表面是否均匀一致以及对指压的敏感性等也是评估供肝质量的重要指标[12]。肝脏脂肪含量高、肝脏质地过软、边缘圆钝或表面花斑状说明供肝质量差,术后肝功能恢复慢、如果发现肝脏肿大,可以快速输注胶体渗透剂,如25%的清蛋白等,如果肝脏变软,说明肝肿大是由中心静脉压过高所致,该肝脏可以使用;如果肝肿大依旧而中心静脉压正常,则肝肿大可能为肝脏缺血所致。肝脏边缘圆钝,指压后颜色恢复慢可能为脂肪肝所致。

图5-9 活体部分供肝获取法

图6-4 肝门横断后,将肝脏向上翻转,逐根结所肝短静脉

扪摸肝十二指肠韧带以估计肝动脉所在位置,并仔细探查有无异位肝右动脉和异位肝左动脉的存在。常有来自肠系膜上动脉的异位肝右动脉存,这时需要专门解剖肝右动脉直至肠系膜上动脉起始处,将肝右动脉与肠系膜上动脉一同保留;也有来自于胃左动脉的异位肝左动脉,要注意保护不要损伤[13,14]。解剖肝、十二指肠韧带时,如果在胆总管后方可扪及动脉搏动,说明可能有来自肠系膜上的动脉的异位肝右动脉存在,可以稍加分离,得到确认后,必要时可放弃全胰切取计划,优先保证肝脏切取。

  1. 胆总管2.肝动脉3.门静脉4.肝左静脉

图6-5 将肝脏向右翻转,逐根结扎肝短静脉

三、供肝切取

肝实质切开一半后,直视下在肝圆韧带的基底部可见到胆管。要仔细解剖胆管,明确是单独一支胆管还是两支小胆管。

背驮式肝移植时,也可以使用静脉转流泵。此时,只要行腋静脉和门静脉置管即可。由于下腔血流不被阻断,因此,可不需经大隐静脉置管至下腔静脉行静脉转流。而且,近来越来越多的人认为,在行背驮式肝移植时,不使用静脉转流泵,可以减少术后由静脉转流泵所造成的如体温过低、门静脉血栓等一系列并发症。也有人通过门静脉和腔静脉行端侧吻合建立暂时性门腔分流术来缓解肠道淤血回题[4,5]。

1.预置灌注管
经过充分探查,确定供肝可以使用后,迅速在肾动脉以下分离出腹主动脉,插入灌注管,可以将远端腹主动脉结扎。这样,可以确保腹腔动脉、肠系膜上动脉和肾动脉的血供。然后游离出肠系膜上静脉,也置入灌注管。为了确保门静脉血流的灌注,在开始灌注前,不能结扎肠系膜下静脉和脾静脉。如果采用腹部大“十”字形切口,应行左侧开胸,于膈上胸主动脉预置辛氏钳备用。在血液循环稳定的情况下,可以开始切取供肝。

肝创面处理。两侧肝创面直接缝扎止血后,采用褥式缝合法加强。但近肝静脉处不可采用褥式缝合,以防肝静脉回流受阻。肝创面也可以采用纤维胶粘贴。

图5-3 预置冷灌注管

整个手术过程应维持肝左外叶的正常血流,直至快速将肝动脉、门静脉和肝静脉切断。肝左外叶切取后,立即置于预备的冰盐水中,用4℃UW溶液灌注肝动脉和门静脉。灌注的同时,应对创面的渗液作进一步缝扎处理。

1.供肝2.腹主动脉3.门静脉4.腹静脉5.下腔静脉6.肾静脉

2.肝脏的预分离切断并结扎肝圆韧带,用电刀切开镰状韧带、左冠状韧带和左三角韧带,应注意不要损伤左肝静脉和膈静脉。术者用手将肝左外叶向右侧牵拉,检查肝胃韧带内有无起源于胃左动脉的异位肝左动脉。如果存在起源胃左动脉的异位肝左动脉,则应仔细结扎其入胃的分支后,保留胃左动脉。如果没有异位肝左动脉存在,则可以用电刀切开肝胃韧带。

继续解剖肝、十二指肠韧带,并确认胆总管,尽可能在胆总管的远端分离,切断胆总管,远侧断端结扎。为保留胆总管血供,应尽量减少对它的解剖分离。

图5-4 肝门部分离

1.胆总管2.肝动脉3.下腔静脉4.腹主动脉5.门静脉

胆总管离断后,解剖分离肝动脉,结扎并切断胃右动脉。确认胃十二指肠动脉,予以仔细结扎。在结扎胃十二指肠动脉前,可阻断此动脉,然后检查肝十二指肠韧带内有无动脉搏动,如果有动脉搏动,则可以将其结扎切断。追踪肝动脉的行径,清除覆盖其上的淋巴结,结扎离断脾动脉、胃左动脉、显露腹腔动脉干,并游离附近的腹主动脉。

轻轻提起动脉,显露其后之门静脉,将其从周围淋巴组织中分离出来,分离并结扎胃左静脉及来自胰腺的第1条静脉,并尽可能长地将门静脉全部游离出来,并将脾静脉充分游离。

3.肝脏冷灌注
在肝脏及管道系统游离好后,即可开始行冷灌注。在灌注开始前5min,应经静脉注射肝素300U/Kg。腹主动脉和门静脉应同时开始灌注。腹主动脉必须用4℃UW液,门静脉可用4℃UW液,也可以用4℃林格淮。灌注一开始,立即用辛氏钳夹住膈上胸主动脉,并且必须在静脉压升高之前快速在胸腔和腹腔内切开腔静脉,作为灌注液的流出道。切开处需用两根粗吸引管吸引流出的液体。同时应结扎脾静脉以除去来自肠管血循环的血液,确保肝脏的进一步灌注。灌注的同时,应在腹腔内放置生理盐水冰悄或林格淮冰屑,以达到对肝脏表面的冷却,有效地灌注可见肝脏迅速发白,灌注至腔静脉流出液无血液为止。根据我院的临床经验,肝动脉需灌注UW液2000-3000ml,门静脉需灌注林格液4000-5000ml左右。灌注完成后,迅速将肝脏切除。

4.肝脏切取
待肝脏苍白变冷后,开始肝脏的切取工作。切断肠系膜上静脉及脾静脉,拔除连接门静脉插管的灌注导管,将插管从肠系膜后反向向上穿出,如果不切取胰腺,可以在预分离时离断胰腺颈部,这样便于门静脉的插管和持灌注。然后向下牵拉胰腺,从胰腺后分离出肠系膜上动脉,在其左侧向后上方锐性分离解剖至腹主动脉,继续沿腹主动脉左侧分离左侧膈肌脚,向近端直至暴露肠系膜上动脉根部,再分离该血管的右侧,最后确定有无起源该动脉的异位肝右动脉。如果无此动脉,则沿腹腔动脉根部周围的腹主动脉环行切取一袖口状动脉片。如果有起源于肠系膜上动脉的异位肝右动脉,则应保留腹腔动脉和肠系膜上动脉两个根部之间的联合部,沿两根部切取一较大的袖口状主动脉片。横断肝十二指肠韧带时,应尽量在远端进行,以防意外损伤肝动脉。腔静脉周围的膈肌组织缘应一并切除,并在肾静脉平面上方切断下腔静脉。

在肝脏切取后,将供肝浸于4℃的冰盐水中,然后将胆囊前剪开,用UW液10-20ml低压冲洗胆囊及胆总管,将胆管内腐蚀性胆汁清洗干净,以防止胆管内皮细胞的自溶。

将供肝装入无菌的含有4℃UW液的塑料袋中,扎紧袋口,再外套2个无菌塑料袋,挤出袋中空气,扎紧袋口,放入保温箱中运送。同时,应切除供体全长的髂动脉和髂静脉保存于4℃UW液中备用。

在供肝手术过程中,预先置好灌注管是重要的。在液循环较稳定且有血供的情况下,可先解剖分离肝动脉系统和门静脉系统,这样有利于防止肝动脉和门静脉系统的操作,有利于对出血点的及时处理,同时,能够始终保持肝动脉的血供,基本可以保证无热缺血损害。此外,肝移植术后最常见和最严重的并发症是肝动脉血栓形成,一旦发生,即可能出现急性肝坏死、暴发性肝功能衰竭、延迟性胆漏和反复菌血症。其发生的主要原因往往是供肝手术方面的技术错误。在维持循环的状态下进行供体手术,解剖结构容易辨认,术中能够看见和扪及血管搏动,分离时随时可以得到辨认而避免意外操作,这在存在异位肝动脉时尤为重要,对减少术后发生肝动脉血栓形成也极为有利。但是,一旦供体的血液循环无法维持,则应随时行快速灌注,待冷灌注完成后再行分离。从目前国内的现有条件看,预置灌注管更有其重要意义。

5.供肝修理
供肝的修理可以在供肝切取后马上进行,也可以在移植中心手术室内进行。整个修肝过程中,应该保持在4℃冰水浴中。可以将冰盆置于4℃之冰柜上厂以保持所需的环境温度。

供肝修理的过程中,首先要将供肝之胆囊切除,在浆膜下游离胆囊仔细解剖Calot三角,结扎胆囊动脉及胆囊管。然后检查肝脏表面,将了会于肝脏上的韧速组织、膈肌组织及肝门部的结缔组织加以切除。然后用无损伤血管钳夹住下腔静脉两端,滴注UW液,检查肝动脉、门静脉和下腔静脉有无渗漏,若发现渗液,则必须用无损伤线缝括附着于肝动脉和门静脉周围多余的结缔组织。胆总管周围的结缔组织应予以保留,以免影响胆总管的血液供应,造成术后胆总管缺血坏死、胆漏或狭窄。同时要特别注意不要损伤肝短静脉,以免肝脏再灌注后出血。

6.异位肝动脉修整需要作动脉修整的常见异位肝动脉是起源于肠系膜上动脉的异位肝右动脉。如果存在起源于肠系膜上动脉的异位肝右动脉,则应修剪腹腔动脉开口及肠系膜上动脉开口处腹主动脉壁,将两开口用6-0无损害缝线对合缝合。将肠系膜上动脉远端与受体肝动脉吻合,如果需要同时切取胰腺,或肠系膜上动脉,则可以将此异位肝右动脉与供体脾动脉行端吻合,如果两者口径不匹配,则可将其与供体胃十二指肠动脉吻合。

图5-5 肝动脉修整

腹腔动脉开口与肠系膜上动脉开口对合吻合

图5-6 肝动脉修整

异位肝右动脉与脾动脉吻合

图5-7肝动脉修整

异位肝右动脉与胃十二指肠动脉吻合

7.劈离式肝移植时供肝的修整[17]
由于供体的数量远远不能满足受体数量的需要,有的肝移植中心将一个供肝分成两半,分别移植给两个受体。此时,往往一个受体为成人,另一受体为儿童。供肝的分离必须在肝移植中心的受体手术室内进。肝脏分离必须严格按照其解剖进行。由于右肝管往往较短,以及胆总管主要靠肝右动脉供血,所以,要将肝总管及胆总管保留给右半肝。由于门静脉左干较长而右干一般较短,所以应在门静脉的固有分叉处切断门静脉左干,将门静脉全长留给右肝。往往有一较粗大的右后侧肝静脉及其他引流肝右叶的肝短静脉直接注入下腔静脉,因此,下腔静脉连同肝右静脉和肝中静脉保留给右半肝。由于肝右静脉变化较大,有时肝中静脉成为肝右叶的主要引流血管,所以,分离肝脏时,供肝要从正中裂的左侧分开,这样可保证右肝上的肝中静脉的完整。腹腔动脉和肝总动脉可以保留给右半肝,也可以保留给左半肝,原则是保证两部分肝脏都有完整的动脉血供。

图5-8 劈离式肝移植供肝分离

离式肝移植时,大部分肝移植中心都将尾状切除。

右半肝一般提供给儿童受体,体积太大时可以将左内叶切除。在肝脏植入过程中,常常需用供体的骼动脉和骼静脉搭桥。如果将左内叶切除,则应保证肝动脉和门静脉不受损伤,这时,就有足够长的肝动脉和门静脉进行吻合而无需行血管搭桥。

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