新甫京娱乐appid=”hi-178312″>第二节 供体的评估

在获取供肝前,必须对供体的病史有全面的了解,并进行必要的物理和实验室检查。供体合并有败血症、慢性肝病、艾滋病、病毒性肝炎、病毒性脑炎、近期药物中毒、活动性结核、中枢神经系统之外的恶性肿瘤或严重的肝外伤等疾患时,则不宜作为肝移植手术的供体。术前对供体须进行下列评估。

一旦决定对病人行肝移植手术并且没有明显的医学和心理学方面的禁忌证,那么就需要对病人作出更全面和详细的评估。主要包括、解剖、病因、感染、肿瘤、合并的疾病及各重要脏器的评估。

一、细菌感染

供体的身高、体重和年龄。

一、一般情况

由于免疫抑制剂的使用,肝移植病人细菌感染的概率明显增加。感染常发生在术后2个月之内,与免疫抑制剂的剂量和手术时间的长短有关。最常见的是切口感染、肺炎、泌尿道感染、腹腔脓肿和输液导管污染引起的败血症。一旦感染发生,应在充分引流的基础上使用合适的抗生素。随着术后时间的延长,病人细菌感染的易感性与普通人群相同。

ABO血型。

测量受体的体重、身高和肝脏的大小是必要的,因为这决定着选择大小合适的供体肝脏。肝移植术后的排异反应与肾移植和心脏移植相比,发生率低,程度轻且容易治疗和逆转,所以组织配型一般只基于ABO血型相配。血清巨细胞病毒抗体阴性的受体,最好接受CMV阴性的供体肝脏。CMV阳性的供体肝脏移植给VMV阴性的受体,术后CMV感染的机会明显增加。年龄本身不是肝移植主要考虑因素,过去曾把年龄大于50岁列为手术禁忌证,现在也有年龄大于70岁的病人移植成功的例子。

肝移植术前,应做肠道准备,可以口服红霉素加新霉素,以抑制肠道细菌。术前及术后24h内静脉应用抗生素,如果没有明显的感染存在,术后24h以后就不必再使用抗生素。

乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒的血清学指标,HIV抗体和CMV抗体。

二、肝脏和胆管系统

二、巨细胞病毒感染

有无中枢神经系统之外的恶性肿瘤。

对肝脏和胆管系统的评估主要是为了明确肝脏的原发病和排除恶性肿瘤的存在。由于肝脏原发病的不同,关系着肝移植手术前和术后的不同治疗方法,以及术后原发病的复发情况,所以术前明确原发病的诊断是重要的。

巨细胞病素的感染在肝移植病菌中十分常见,大部分发生在术后3个月之内,以及发生排异反应时。当供体CMV抗体阳性而受体CMV抗体阴性时,发生率更高。CMV感染可以表现为肝炎、局灶性肺炎、胃肠炎、结肠炎、也可以发展成全身脓毒血症。CMV的感染使病人术后存活率大大下降[17]。同时CMV感染可以增加细菌感染的机会[18]。

AST、ALT、胆红素的检查。

在血液学检查方面,下列检查应该常进行:①乙型肝炎病毒血清学标志,如HbsAg、HbsAb、HbeAg、HbeAb、HbcAb、以及HBV-DNA;②丙型肝炎病毒;HCV-Ab和HCV-RNA;③抗核抗体;④抗线粒体抗体;⑤抗平滑肌抗体;⑥EB病毒抗体;⑦巨细胞病毒抗体;⑧甲胎蛋白和癌胚抗原;⑨人类免疫缺陷病毒。

CMV可能通过两种途径传染给受体:CMV阳性供体肝脏和术中、术后输注CMV阳性的血液制品。经供体肝脏传染时,潜伏期较短,CMV肝炎和并发侵入性真菌感染的机会比经血液制品传染时高[19]。

肺部情况的评估,包括血气分析和有无持续性低氧血症。

对于Budd-Chiari综合征、酒精性肝硬化及其他原因不明的肝病病人,需要行肝脏活检病理检查。由于丙型肝炎病毒从感染至抗体产生之间有一较长的潜伏期,所以对于HCV-Ab阴性的病人,可对活检肝组织行PCR检查来明确有无丙型肝炎病毒感染。

CMV性肝炎主要表现为全身不适、低热、白细胞减少、血小板减少和肝功能异常。CMV性胃肠道炎症和结肠炎主要表现为腹泻和出血。

有无严重的肝外伤。

许多肝硬化病人都合并有肝细胞癌,所以,每个病人必须接受B超、CT或MRI检查,以明确有无肝癌的存在。对发现实质性占位性病变的病人,必须在B超引导下行肝脏活检。直径小于5cm的原发性肝癌,如果没有远处转移,也不构成手术禁忌证[1]。

CMV感染的特征性病理表现为坏死的肝细胞周围有少量白细胞聚集。在肿大的间质细胞和肝实质细胞内可见嗜酸的细胞核和嗜碱的胞浆包涵体。通过对福马林固定的石蜡切片的免疫组化染色定位CMV抗原对明确诊断有一定的帮助。对肝脏活检标体的原位杂交在特征性病理表现出现之前可以检测出CMV-DNA。所以,肝脏活检、CMV病毒培养和免疫组化对明确诊断是必要的。

既往的肝胆疾病史。

硬化性胆管炎可能合并胆管癌,癌胚抗原检查有助于明确诊断。必要时可以行逆行胰胆管造影及胆管脱落细胞检查。由于胆管癌病人肝移植术后复发率很高,一般被认为是手术禁忌证。[2,3]

为了预防CMV的感染,现在普遍采用大剂量的阿昔洛韦。有的移植中心在术后即静脉注射更昔洛韦,可以取得很好的预防效果[20]。有的肝移植中心根据供体和受体的CMV血清学情况来决定用药[51]:①供体和受体的CMV均阴性,可以不必预防性用药,只要术中和术后输注的血液和血液制品严格保证CMV阴性;②如果受体CMV阳性,不管供体的CMV情况,术后14d内静脉给予更昔洛韦5mg/次,每天2次,以后给予阿昔洛韦500mg/次,每周5次,连续10周;③受体CMV阴性而供体CMV阳性,则静脉注射更昔洛韦6mg·kg-1·d-1,术后30d,1次/b,以后5次/周,直至术后第100天。也可以加用CMV免疫球蛋白。

在医院期间的心肺情况、血管活性剂的使用情况和血压稳定情况。

门静脉和肠膜静脉血栓不是肝移植手术的禁忌证,但是会给肝移植手术带来困难,所以,彩色多普勒超声检查门静脉和下腔静脉是必要的,它不但可以明确有无血栓存在,同时,也可以明确门静脉高压的诊断和门静脉、脾静脉的直径和血流方向[4]。

如果诊断为CMV感染,则应静脉注射更昔洛韦,起始剂量为5mg·kg-1·12h-1,然后根据肾功能情况予以调整,同时可以加用其他抗病毒制剂以及CMV免疫球蛋白[21]。也有人认为阿昔洛韦和CMV免疫球蛋白可以明显降低疱疹病毒和EB病毒的感染率,也可以明显降低真菌感染的发生,因此可以降低术后死亡率,但对CMV感染无明显预防和治疗作用[22]。

有无全身的败血症和脓毒血症

有时需要行ERCP或经皮肝穿刺胆管造影来明确胆管系统是否正常。

三、单纯疱疹病毒感染

如果游离胆红素升高而结合胆红素正常,这往往是溶血的表现,而不是肝功能损害。休克和心脏停搏也会造成转氧酶升高,转氨酶升高也不是严格的禁忌证,只要转氨酶能逐渐下降,同样可以作为肝移植的供体。脑外伤时,由于循环系统中的脑促凝血酶原激酶增加,造成凝血功能异常,因此凝血酶原时间延长也不是供体的禁忌证。

三、心血管系统

疱疹病毒性肝炎虽比较少见,但在术后早期即可以发生,一般发生在术后2周之内。单纯疱疹病毒性肝炎如不及时治疗,可以出现大块状的肝坏死。如果能得到早期诊断,大剂量的阿昔洛韦或者再次肝移植或许有一定的作用,但效果往往很差。

HIV抗体阳性和HbsAg阳性者不能作为供体。HCV-Ab阳性供肝往往只用于HCV-Ab阳性的受体或用于急症肝移植。如果CMV-Ab阳性的供肝移植给CMV-Ab阴性受体,术后必须加强预防CMV感染的治疗。

肝脏移植时,病人常会面临极大的血液动力学的改变[5],所以术前对受体的心血管系统作出评估是必要的,特别是对于年龄大于60岁的病人,以及有吸烟史、家族心脏病史、糖尿病和高血压的病人。

由单纯疱疹病毒引起的间质性肺炎是肝移植术后严重并发症,其主要表现为发热和PaO2降低、PaCO2升高等动脉血气的变化。X线检查可以获得间质性肺炎的放射学证据,支气管冲洗液中可以查见单纯疱疹病毒。该并发症在术前HSV-IgG阳性的病人容易发生[23]。

供体的身高和体重必须加以考虑,因为这关系到供肝大小与受体体积是否匹配的问题在血型方面,只要求ABO血型相同,对HLA没有严格的要求。在性别上,供受体的性别匹配不影响儿童肝移植的效果。但是,在成人肝移植中,女性供体肝脏移植给男性受体时,手术失败率明显升高,而术后存活率只有55.9%,而男性供肝给女性受体、男性供肝给男性受体、女性供肝给女性受体之间,术后存活率明显差异。[4,5]

冠心病病人经冠状动脉搭桥术后,如果左心室收缩功能正常,也可以行肝移植手术。酒精性肝硬化病必须检测左心室功能以排除心肌病变,如果已有心肌病变,则不宜行肝移植手术。一些系统性疾病。如红斑狼疮、结节病、血色素沉着症,都需要进行详细的心脏检查。

四、EB病毒感染

对供体的年龄没有绝对的了限制[6,7]。这是因为,年龄的增长对肝脏功能的影响不大。此外,肝动脉一般不受动脉粥样硬化的影响,以及肝脏有肝动脉和门静脉的双重血液供应,所以只要肝功能正常,老年供体的肝脏同样可以使用。现在有人通过对利多卡因代谢产物MEGX和卵磷脂胆固醇酰基转移酶活性(LCAT)[9]测定,来预先评估供肝的功能情况。

心脏瓣膜病如果已引起肺动脉高压,则应视为禁忌证。

EB病毒的感染主要表现为淋巴细胞学增生,可以表现为典型的单核细胞增多症、B细胞增多症和各种恶性淋巴瘤。外周血非典型淋巴细胞可以占淋巴细胞总数的10%-50%,肝脏门管区也可见大量淋巴细胞浸润,但以B淋巴细胞为主。术后6周就可能发病,但淋巴瘤一般发生在术后15个月左右。

对于心电图有异常表现者,如左束支传导阻滞、左心室

治疗的关键在于早期诊断和减少免疫抑制剂的用量。抗病毒药物阿昔洛韦和更昔洛韦也有一定治疗效果。

五、真菌感染

真菌感染主要发生在体质较弱、术前术后住院时间较长、术后早期移植肝功能不全及术后早期有细菌感染的病人。最常见的病原微生物为念球菌和曲霉菌。最常见的部位为皮肤、肺部及粘膜。真菌培养有助于诊断。

术后常规口服制霉菌素(50万U,1次/8h)及用制霉菌素软膏涂擦皮肤皱褶处有利于预防真菌感染。最近,有人报道,口服氟康唑比制霉菌素更能有效地预防真菌感染[24]。一旦发生真菌感染,应该全身使用两性霉素B。

随着术后时间的延长,真菌感染的机会越来越少。

六、原虫感染

最常见的原虫感染为卡肺孢虫的感染。主要表现为双侧性肺炎,临床表现为发热、咳嗽、呼吸短促和低氧血症,胸部X片表现为间质性肺炎。明确诊断有赖于病原微生物的培养以及组织学、细胞学和血清学的检查。

为了预防原虫感染,术后3个月内应服用复方新诺明(SMZco:1片/d)[25],对磺胺类药物过敏的病人,可以应用喷他脒喷雾,或肌注喷他脒(4mg·kg-1·d-1),可以有效预防感染。一旦发生感染,应静脉使用磺胺甲基异噁唑/甲氧苄氨嘧啶,用量按甲氧苄氨嘧啶15-20mg·kg-1·d-1计算,对于不敏感染的病人,应加用喷他脒3-4mg·kg-1·d-1,肌注或静脉滴注[51]。

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