新甫京娱乐appid=”hi-178315″>第五节 供肝的保存与评估

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低温是器官保存的一个重要环节,一旦血液供应停止,应尽快使器官的温度降至0-4℃,器官保存温度也应在这个范围内。冷灌注时,应将器官内的血液成分彻底冲洗干净,并使保存液分布于整个器官。如果保存液不能灌注至整个器官或器官的毛细血管内的血液成分不能灌洗干净,可能会导致再灌注后器官血液循环不良和功能恢复障碍。

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本节所述是指临床上应用的各种内脏器官移植。

低温对器官的保护作用在于其可以降低细胞的生物代谢,抑制分解代谢率。当温度每降低10℃时,细胞内酶的活性可以减少一半左右,因此,当器官温度从正常降至低温时,细胞内酶的活性可以降至正常的十分之一左右。

梁庆伟,解放军306医院,麻醉科

根据全球移植中心登记名录的资料统计,到1992年底,全世界有1406个中心在开展临床器官移植:肾移植,506个中心,移植294292例次,最长有功能存活29年11个月。骨髓移植,263个中心,移植44996例次,最长有功能存活24年。肝移植,157个中心,26371例次,最长有功能存活22年11个月。心移植,226个中心,移植25331例次,最长有功能存活21年7个月。列入记录的还有胰肾联合移植,单纯胰腺移植,肺移植。

在缺血的情况下,由于氧供和各种代谢底物供应的中止,氧化磷酸化作用和ATP合成迅速降低,无氧糖酵解使细胞内乳酸积聚,ATP的缺乏和细胞膜上Na+-K+泵活性的降低,以及细胞内液的渗透压较细胞外液高,细胞存在着肿胀的趋势,因此,有效地防止细胞肿胀是器官保存的一个重要环节。另外,随着保存时间的延长,器官对再灌注操作的敏感性增强,所以,一种好的器官保存液还必须含有适当的成分防止器官的再灌注操作。一般来说,器官保存液应包括如下特征:①能够抑制细胞肿胀;②含有适当的代谢抑制剂;③含有膜和结构的稳定因子;④含有再灌注后恢复生物代谢所需要的基质和协同因子。

一、概述

肾移植
肾移植是临床各类器官移植中疗效最稳定和最显著的。一般而言,亲属供肾较尸体肾移植为佳,自80年代以来,由于HLA配型的进展,现代外科技术和麻醉的进步,新免疫抑制剂环孢素A、单克隆抗体OKT3等的应用,有的尸体肾移植1年有功能存活率达80%以上,病人存活率达90~95%。长期存活者工作、生活、心理、精神状态均属满意。我国肾移植开始于70年代,到1993年底已达11971例次,已有2个单位累积超过1000例次。近3年来每年连续超过100例次的单位有5个。移植肾1年有功能存活率达86.5%。我国肾移植以尸体肾移植为主。

目前最常用的器官保存液为Euro-Collins溶液和UW液。为了阻止肝细胞内液的外渗,两种保存液均依照了细胞内液的高钾、低钠、低氯的离子浓度。Euro-Collins溶液内加了高浓度的葡萄糖以防止细胞肿胀。Euro-Collins溶液的器官保存时间为8h左右。1987年Belzer首先介绍UW液,其内加入乳糖内脂和棉子糖是为了防止低温引起的细胞肿胀。羟乙基淀粉可以提高溶液的渗透压,别嘌呤醇和谷胱甘肽作为抗氧化剂以减轻肝细胞的缺血损伤。UW液的发明是近10年来肝脏保存技术的巨大进步,它不但使肝脏保存时间明显延长,还可使肝脏移植手术成为半择期手术,同时使供肝的质量明显提高。

液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施。手术中患者需要补充正常的生理需要量以及麻醉和手术所导致的循环血容量改变和液体缺失,维持良好的组织灌注和内环境稳定,避免细胞代谢紊乱和器官功能损伤。麻醉和手术期间的液体治疗虽然历经50
多年的发展,取得了很多一致的意见;但是在诸如“开放性输液或限制性输液策略”、“胶体液或晶体液”以及“血容量监测和判断”等方面仍然存在较大的分歧。中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法,参阅大量医学文献,制定本行业专家共识。此专家共识并不具备强制性,亦不作为医学责任认定和判断的依据。

一般来说,凡是慢性肾功能衰竭已发展到终末阶段,经一般治疗无明显效果时,都是肾移植的适应征。原发疾病常见的是慢性肾小球肾炎,还有慢性肾盂肾炎、多囊肾,以及肾硬化、糖尿病性肾小球硬化和因外伤或疾病以致丧失孤立肾或双明等少见疾病。淀粉样变性、结节性动脉周围炎和弥湿性血管炎等禁忌作肾移植。一般要求年龄在55岁以下。活动性感染、心肺肝等重要器官明显损害和全身情况不能忍受移植术者也属禁忌。

除了术前对供体作全面的临床检查和实验室检查外,冰冻切片的检查也至关重要。如果冰冻切片发现巨大泡状脂肪浸润和严重的肝细胞水肿,此供肝则不能用于移植。如轻度脂肪浸润和中度脂肪浸润30%-60%肝细胞受浸润),术后多不会引起严重的不良后果[15,16]。非特异性肝脏炎症,小的非干酪性肉芽肿,轻度非特异性改变也不影响术后供肝的功能。小的局灶性结节增生应在肝脏植入前加以切除。

注. 采纳Delphi 分级法的推荐级别,以下的推荐意见均采用同样分级方法。

肾移植手术已定型,移植肾放在髂窝,肾动脉与髂内动脉端端吻合,肾静脉与髓外静脉端侧吻合。输尿管经过一段膀胱粘膜下隧道与膀胱吻合,以防止尿液回流。

在供肝植入前,一般都需要取供肝组织作病理检查,这除了对供肝可能存在的疾病作出诊断外,还可以与术后的活检组织作病理对照。在正常的情况下,光镜下供肝不应有异常的病理变化,但如局灶性门脉性纤维化、胆小管轻度增生和轻度脂肪变性等常见于正常个体的非特异性变化也可见于供肝。轻度门脉性纤维化常见于老年供体。

二、人体液体分布

肝移植
肝移植的适应证在儿童多为先天性胆道闭锁、某些先天性肝代谢障碍;在成人则末期非酒精性肝硬变、胆汁性肝硬变、慢性侵袭性肝炎、累及两侧的原发性肝癌等。长期以来认为肝移植属于择期性手术,急性肝功能衰竭不能施行急诊肝移植。但近年来,陆续有应用肝移植治疗急性肝昏迷获得成功的。肝移植标准术式是原位移植。但鉴于供肝来源缺乏,陆续有许多新的术式创制,多数着眼于充分利用或开拓供肝渠道,如①减体积性肝移植:切取成人尸体部分肝,移植给患儿。②活体部分肝移植:实际上是一种供直来自活体的减体积性肝移植,供者绝大多数是亲属;为了保证供者安全,切取移植的部分肝仅限于肝左外叶。③劈离式肝移植:将一个尸体供割成两半,同时分别移植给两个不同受孝顺,简称“一肝二受”。④背驮式原位肝移植:即保留受者下腔静脉的原位肝移植。手术时将肝置于原位,其肝中、肝左静脉共干和受者所保留的同名共干作端端吻合,而供肝的肝下下腔静脉远端则自行缝闭。移植完毕后,新植入的肝,外观如被受者肝下下静脉驮着,故取该名。此术式只适用于肝的良性病变,不适于肝癌。肝移植术后早期死亡多由于技术并发症,晚期多由于胆道并发症、全身感染、癌肿复发、排斥反应等。

表5-1 各种保存液的成分

人体体液分为细胞内液和细胞外液,由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na+/K+ATP
泵的调节,使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液和血浆组成,并随年龄增加有一定变化,其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。细胞内液以K+为主,细胞外液以Na+为主,Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量,尤其是有效循环血容量,是液体治疗的关键和根本。

心移植适应证是:晚期的心脏不治之症,估计存活期在半年以内者,原发病为冠状动脉疾患、自发性心肌病变、多瓣膜病变合并心肌病等。受者有严重的对血管扩张剂无反应的肺性高血压[肺动脉压高于8.0kPa(60mmHg)和肺血管阻力超过8WoodU]、活动性感染、新近有心肌梗塞、严重糖尿病,有严重脑或周围血管疾病和精神状态不稳者均属忌证。近来获得较好进展的原因是:严格控制适应证,应用免抗人胸腺细胞球蛋白作免疫抑制,用T-淋巴细胞监测或经静脉作右室心内膜活检来诊断早期排斥反应和及时的心再次移植。

成分RLECUW钙(mmlo/L)1.5——氯(mmlo/L)10915—镁(mmlo/L)——5钠(mmlo/L)1301030钾(mmlo/L)4115120碳酸氢盐(mmlo/L)—10—乳酸盐(mmlo/L)28——乳糖钾盐(mmlo/L)——100磷酸盐(mmlo/L)—57.525羟乙基淀粉g/L)——50棉子糖
——100磺基甲异噁唑(mg/L)——40甲氧苄氨嘧啶(mg/L)——8地塞米松(mg/L)——8渗透压(mOsm/L)273375325pH6.37.47.4

新甫京娱乐app ,血液是由60% 的血浆和40%
的红细胞、白细胞和血小板组成,其中15%分布于动脉系统,
85%分布于静脉系统。血浆中含有无机离子(主要是Na+
和Cl-)和溶于水的大分子有机物(主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素),白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。

胰腺移植术式颇多,主要涉及胰管处理,这是胰腺移植的关键。胰腺有外分泌和内分泌两种功能,供胰植入后只要求恢复后者。但如胰管处理不当,就会使有强大消化能力的胰液冷饮溶解植入胰和腹内肘器,发生严重并发症而导致移植失败。胰管有采用化学粘合剂予以阻塞或引流至空肠、膀胱,后者因其能观察尿淀粉酶突然下降而早期诊断急性排斥,已成为热门术式。目前多采用的是全胰带十二指肠段膀胱吻合术式。胰腺移植适应证是药物治疗失效的胰岛素信赖型糖尿病;年青患者已发生肾功能衰竭者,应作胰肾联合移植。

组织间液分布于血管与细胞之间,机体代谢产物可在其间进行交换,过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质自由通过,
但限制大分子物质(如白蛋白或人工合成胶体)的通过,从而使其保留在血管内。

图17-1 背驮式肝移植

液体在全身的分布可通过Starling-Lardis 公式表示:Jv=KhA[
-δ(COPMV-COPT)], Jv 代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量;Kh
代表水的液压传导率,即毛细血管壁对液体的通透性,普通毛细血管动脉端的Kh
值较静脉端高4 倍;A 为毛细血管表面积;PMV 代表毛细血管静水压;PT
为组织静水压;δ 为血浆蛋白反应系数,当δ 为0
时,血浆蛋白分子可自由通过细胞膜,当δ 为1
时,血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中,血浆蛋白在微血管中的δ
值超过0.9
并保持稳定,但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COPMV
代表毛细血管内胶体渗透压;COPT 为组织中的胶体渗透压。

A.胆总管 B.下腔静脉 C.门静脉 D.十二指肠

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图17-2 全胰带十二指肠段膀胱吻合术式

三、监测方法

A.供胰 B.十二指肠 C.膀胱

目前临床上尚无直接、准确监测血容量的方法,因此需对手术患者进行综合监测及评估,
以做出正确的判断。

脾移植
带血管同种脾移植国外共施行8例,因效果不佳而放弃。尸体脾移植最长有功能1例仅44天;父亲供脾移植治疗血友病甲,术后有功能4天,因移植脾破裂而切除。我国同济医科大学应用尸体脾移植治疗重症血友病甲3例,最长有功能1年多,1989年改用活体供脾已4例,移植后均有功能存活,凝血因子Ⅷ:C自术前0%上升,并维持于10%以上,自发性出血停止,最长1例迄今已3年多,创造了国际最佳纪录。

1、无创循环监测指标

供者与受者移植用的器官可来自活体或尸体;成对器官如肾,可来自同胞或父母,自愿献出一个健康肾,或虽是单一器官,也可献出部分而功能足够的脏器,如肝、胰腺,但也可取自尸体。单一而又不能分割的器官,如心,则尸体是唯一来源。

麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快,可能是低血容量的早期表现,但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别;

供者选择

无创血压

1.免疫学方面的选择有两大类抗原系统的器官移植排斥中起明显作用,即ABO血型抗原和白细胞抗原。两者都是组织相容性抗原。人的活性细胞的表现,都有这两类抗原。因此,同种异体间器官移植都会发生排斥反应。为了预防过剧的、甚至致命的排斥反应,移植术前应作下列检查:

血压监测通常采用无创袖带血压,一般维持术中收缩压大于90mmHg
或平均动脉血压大于60mmHg;

(1)血型:ABO血型必须相同。不同血型间的同种移植,特别是肾移植,绝大多数会迅速发生超急性排斥反应。

尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度

(2)交叉配合与细胞毒性试验:交叉配合是指受者、供者间的血清与淋巴细胞的相互交叉配合。细胞毒性试验是指受者的血清与供者淋巴细胞之间的配合,也是交叉配合的一个组成部分。细胞毒性试验是临床上必须作的。如果受者以前曾经受过输血或有过妊娠,很可能其血清内已有预选形成的抗本,则细胞毒性试验可呈阳性,器官移植术后,就会发生超急性排斥反应。一般说来,肾移植淋巴细胞毒性试验必须<10%或阴性,才能施行。

尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标,术中尿量应维持在1.0 mL/
以上,
但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加,可影响机体排尿,故尿量并不能及时反映血容量的变化。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量的有效指标;

(3)混合淋巴细胞培养:将供者与受者的淋巴细胞放在一起培养,观察其转化率,是组织配型的试验中最可靠的一生中。有单相法和双相法,而以前者为佳。将续完丝裂霉素或照射处理的、已不会转化但仍保留其抗原特性的供者淋巴细胞和未经过处理的受者淋巴细胞放在一起培养的,称为单相法;如果放在一起培养的供者和受者的淋巴细胞,都是没有处理过的,则叫做双相法。淋巴细胞转化率如超过20%~30%,说明供受者的淋巴细胞抗原不同,即应放弃作器官移植。此法的缺点是观察结果需5~6日,为期太久,限制了它的实际应用价值。

脉搏血氧饱和度

(4)人类白细胞抗原的血清学测定:国际标准是直接测定供者与受者HLA-A、HLA-B与HLA-DR共6个位点。历来统计表明,HLA6个位点配型与亲属肾移植、骨髓移植的存活率有较密切关系。从近年资料来看,HLA与尸体肾移植预后也有很大的关系,如有报告3002尸体肾移植5年功能率,在HLA-A、B完全相符者为55.6%,而有3、4位点不相符者为39.6%。资料还表明:HLA-DR配型对尸体肾移植的预后更为重要,HLA-A、B和DR完全相符时,一年移植肾存活率高达93%,而HLA-DR相符而HLA-A、B有一个位点不符时,一年移植存活仍高达89%,但如HLA-A、B完全相符而HLA-A、DR有一个位点不符时,一年肾存活率下降到70%。

SpO2 是围术期的重要监测项目,在组织血流灌注良好的情况下,SpO2
波形描记随呼吸变化则提示患者血容量不足;SpO2
波形不随呼吸变化,不能完全除外患者血容量不足。

但是,其他器官移植和另有一些人尸体肾移植的效果,不符合上述规律,甚至出现相反结果,这显然与下列情况有关:①器官移植排斥并不单纯由HLA配型决定;②就HLA抗原系统来说,目前的认识也远不完善。最新资料发现HLA抗原中Ⅱ类抗原:HLA-D、-DR、DQ在排斥反应中起主要作用,但Ⅰ类抗原仍有影响。近来,国内外的先进单位已采用多聚酶链反应技术,把HLA配型提高到DNA分子水平。

超声心动图

此外,尚有血小板补体结合试验、花环试验、花结抑制试验等的组织配型方法。

超声心动图如经食道超声已逐步成为术中常用的监测项目,可有效评估心脏充盈的程度。

2.非免疫学方面的选择
年龄不超过50~55岁。没有血管性疾病、高血压、血液病、肝炎或恶性肿瘤。有全身感染和局部化脓性疾病者都不宜选用。心、肝、肾功能要良好。体重与身体应与受者相仿,供移植用的器官的体积,要和切除的病人的器官相等或略小,不宜过大。

2、有创血流动力学监测指标

受者选择
应严格遵守手术适应证。年龄不宜超过55~60岁。除需切除的有病器官外,其他重要器官功能应良好,一般情况应能忍受大手术。没有感染性疾病。

中心静脉压

以前认为肾移植术前输血可以导致超急性排斥,目前看法有了改变。70年代以来许多统计表明:术前输血反应而能延长存活,提高成功率20%;至于输血次数、间隔时间,意见尚未一致。

CVP
是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标,重症患者和复杂手术中应建立连续CVP
监测。通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平,侧卧位时则应放置于右第四肋间,胸骨右缘水平,并在呼气末(无论自主呼吸或正压通气)记录,应重视CVP
的动态变化,必要时可进行液体负荷试验;

供移植用脏器的保存

有创动脉血压

1.保存原则器官移植要求移植一个活的器官。但是,以手术切取的、已没有血液供应的器官,在35~37℃的常温下短期内即趋向死亡。因此,要延长供移植用器官存活时间的关键,在于中断血液循环后迅速降温,尽量缩短热缺血时间。换言之,迅速变热缺血为冷缺血。目前,供移植用脏器的保存,都是应用“低温”原则。

有创动脉血压是可靠的循环监测指标。连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指导输液,若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化>13%,或收缩压下降.5
mmHg,则高度提示血容量不足;

2.保存方法目前通用的方法是冷贮存法,也叫单纯低温灌洗保存法。将切取的脏器,用一种特制的冷溶液先作短暂的冲洗,使其中心降温到10℃以下,然后保存于2~4℃,直至移植。1969年Collins等人应用“仿细胞内液型”溶液作冷灌洗,临床上能安全地保存人肾20~24小时,移植后肾功能恢复良好。国际上运用仿细胞内液型溶液原理而研制的通用的保存液有Collins
C2液欧洲Collins液、Ross液和我国上海的的HC-A液、武汉的WMO-1号液。但是,Collins类型保存液对肝、胰腺等其他脏器的冷保存时间远没有肾那样长,肝不能超过10小时,胰腺宜在6小时内,极不理想,也说明保存液对脏器有特异性。

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1988年美国Wisconsin大学Belzer创制了一新保存液,为纪念学校面取名为UW液,其配方业已公布。UW液的特点有:①不含葡萄糖,而用乳糖盐作为非渗透阴离子,加棉糖作为附加的渗透支持。②含羟乙基淀粉,作为有效胶体发挥其渗透压力,可以阻止有害的细胞间隙扩大。③以磷酸盐预防酸中毒。④用谷胱甘肽、别嘌噙醇对抗氧自由基。临床证实UW液可保存胰腺、肾达72小时,保存肝20~24小时。现在,UW液及其各种UW型改良液已在国际上日益广泛应用,有替代Collins类型溶液的明显趋势。

肺动脉楔压

表1217-1 UW冷保存液的组成

PAWP 是反映左心功能和左心容量的有效指标,PAWP
升高是左心室功能失调的表现之一;

成分每L含量成分每L含量乳糖钾盐100mmol胰岛素100UKH2PO425mmol青霉素40UMgSO45mmol地塞米松8mg棉糖30mmol别嘌呤醇1mmol腺苷5mmol羟乙基淀粉50g谷胱甘肽3mmol

心室舒张末期容量 是目前临床判断心脏容量的有效指标,EDV= 每搏量/
射血分数,左心EDV 测定采用超声心动图,右心EDV
测定采用漂浮导管。肺动脉漂浮导管还可间断或连续监测心输出量;

注:此溶液在室温下用NaOH调至pH7.4,最后浓度为:Na+:30±mmol,K+:120±5mmol,渗透量:320±5mmol/L

FloTrac FloTrac
是目前临床监测血容量的有效方法,每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。

同种异体移植术后排斥反应分为三类:超急性、急性和慢性排斥。这种分类不单纯是时间概念,它包含着不同的发生机理、临床和组织学上的特点。

3、相关实验室检测指标

1.超急性排斥
在移植术后24小时,甚至几分钟、几小时内出现。超急性排斥发生在:①受者、供者的ABO血型不合;②由于有过妊娠;已做过其他器官移植,受体血清内已有抗体形成。从免疫学来说,是由于移植器官细胞膜上的抗原和受者的循环抗体之间发生对抗所致。因为这些抗体都是预先存在于受体内,所以,超急性排斥反应在移植术后便迅速发生。在组织学的表现,主要是移植器官的小血管腔内有血小板、中性粒细胞聚积和纤维蛋白沉着所造成的广泛血栓、血管阻塞和组织梗死;其切面可见严重的弥漫性出血。临床上,移植器官功能迅速衰竭,如移植肾立即中止排尿,出现无尿。

动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜pH及血乳酸

超急性排斥反应的预防,在于供者与受者血型必须相同,并且不要在抗淋巴细胞抗体强阳性、交叉配合阳性时作器官移植。

在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测。pH
对于维持细胞生存的内环境稳定具有重要意义,二氧化碳分压是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标,标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐是反映代谢性酸碱平衡的指标,两者的差值可反映呼吸对[HCO3-]
的影响程度。

2.急性排斥发生在移植器官功能恢复后,往往在术后几日、几周以内或术后一年内多次重复出现。主要症状产突然发生的寒战、高热,因移植体肿大所致的局部胀痛,一般情况变差和移植器官功能减退,如肾移植时出现排尿骤停、血肌酐和尿素氮增加;肝移植有明显的黄疸加深,血转氨酶、胆红质迅速上升。组织学的主要表现为弥漫性间质性水肿和圆细浸润,后者包括浆细胞、小淋巴细胞、巨噬细胞、单核细胞和中性粒细胞等。移植体的小动脉和毛细血管肉用纤维蛋白和血小板沉淀而引起的梗死。

电解质、血糖和肾功能指标如尿素氮、肌酐等的变化也需进行及时的监测。血乳酸和胃黏膜CO2监测是评估全身以及内脏组织灌注的有效指标,对麻醉手术患者的液体治疗具有重要的指导作用。

急性排斥反应是移植器官细胞的HLA抗原和受者的致敏淋巴细胞之间发生对抗所致。这种排斥反应历经连续性阶段:①移植术后,移植器官活性细胞所带有的HLA抗原,被受体的胸腺信赖淋巴细胞所“认辨”为异物;②淋巴细胞受到“激化”而进入“致敏”状态;③致敏淋巴细胞大量增殖;④增殖的致敏淋巴细胞对移植器官进行攻击,即为排斥反应。每一阶段都需要一定的时间,因此,首次急性排斥最早约在移植术后几日内发生。

血红蛋白和红细胞压积

3.慢性排斥发生在移植术后几年中。从肾移植来看,慢性排斥的主要临床表现是:肾功能减退、蛋白尿和高血压。其组织学的病变可归纳为三大类:①肾小球病变,复发性或排斥性肾小球炎,出现上皮细胞肥大、空泡样变,伴有上皮细胞足突的局灶性副合;②非常致密和弥漫的进行性间质纤维化;③弥散性纤维性动脉内膜炎,伴有管腔闭塞。

贫血状态下机体的代偿机制包括①心输出量增加。②全身器官的血流再分布。③增加某些组织血管床的摄氧率。④调节Hb
与氧的结合能力,遇到术中出血量较多或液体转移量较大时,
应监测血红蛋白含量。

急性排斥反应的防治
临床常用的免疫抑制药有:环孢素A、肾上腺皮质类固醇类药、抗淋巴细胞球蛋白、单克隆抗体、硫唑嘌噙和环磷酰胺等几种。最近,FK506已获生产销售批准。

凝血功能

1.环孢素a
已被公认为新一代的强有力的免疫抑制剂而被首选。是临床上各种同种器官移植术后联合用药药方案中的最主要抗急性排斥反应的药物。环孢素A是一种从孢子木霉菌中分离得到的不溶于环状十一肽,其作用是抑制T淋巴细胞活化所需的、由T辅助细胞所产生的白细胞介素-2。临床应用于肾、肝、心、胰、脾等移植,都获相当满意的免疫抑制效能,据国际文献报告肾移植的最初剂量是每日12~15mg/kg,每月递减2mg/kg,直到每日4~6mg/kg作为维持量。临床上常与小剂量肾上腺皮质类固醇类药联用,也有再加硫唑嘌呤成三联。环孢素A由瑞士Sandoz药厂生产,商品名为山地明,最近该厂又有新的剂型出台,名为瓣山地明,是一种山地明微乳剂,有利于稳定吸收。环孢素A毒性较小,几无抑制骨髓的作用,主要副反应是有一定肾、肝毒性和多毛症,或说使淋巴瘤发病率有所增加。

大量输血输液以及术野广泛渗血时,均应及时监测凝血功能。凝血功能监测,包括血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值、血栓弹性描记图和Sonoclot
凝血和血小板功能分析。

2.肾上腺皮质类固醇类药常用的有甲基强的松龙、琥珀酸氢化可的松、强的松龙、强的松和地塞米松等,前二者静脉注射,后三者常作口服。此类药物常在术前、术中开始应用,但对术后急性排斥危象特别有效,常作短期大剂量冲击疗法,如连续几天静脉滴注琥珀酸氢化可的松,用量可达3g以上或短期用强的松3~4mg/kg。

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皮质类固醇类药的作用是多方面的,如抑制吞噬作用,抑制蛋白、核糖核酸、抗体的合成,具有淋巴溶解和强有力的抗炎作用。它对T-淋巴细胞的作用较对B-淋巴细胞为强。常见的副作用是促进感染,引起消化道应激性溃疡导致上消化道出血,糖尿病和长期服用后出现柯兴综合征面容。

四、术中液体治疗方案

3.硫唑嘌呤
它是6-巯基嘌呤咪唑衍生物,是一种抗代谢药物。常用的口服制剂,吸收迅速,主要经肾排出。一般在术前3日开始,在术后继续,并终身使用。肾移植用量开始每日3~5mg/kg,以后维持量约为2mg/kg。肝移植用较小量,如0.5~1mg/kg。硫唑嘌呤的副作用为抑制骨髓生长,以致白细胞计数减少;其次对肝有一定的毒性,引起胆汁郁积和肝炎。也有报道认为能助长恶性肿瘤的发生。

麻醉手术期间液体需要量

4.抗淋巴细胞球蛋白临床应用的抗淋巴细胞蛋白制剂的血清,大都来自马、羊、猪或家兔;用作抗原的淋巴细胞取自胸导管、周围血液、淋巴结、胸腺和脾脏。抗淋巴细胞球蛋白能直接作用于循环血液中的淋巴细胞,特别是T-淋巴细胞予以溶解或经调理后被网状内皮系统所清除。

麻醉手术期间的液体需要量包括

抗淋巴细胞球蛋白有肌内注射静脉滴洋两种制剂。副作用有因马血清引起的过敏现象,如荨麻疹、全身不适、高热、低血压、甚至过敏性休克。肌肉注射时可以引起局部疼痛、红肿炎性硬块。

  1. 每日正常生理需要量;

  2. 术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量;

  3. 麻醉手术期间的液体再分布;

  4. 麻醉导致的血管扩张;

  5. 术中失血失液量。

5.单克隆抗体全称应为抗人淋巴细胞及其亚群的单克隆抗体。是将人类T淋巴细胞悬液免疫的小鼠手的抗体生成细胞与小鼠骨髓瘤细胞在体外融合所获得的,并在美国由Ortho药品公司制成商品制剂,被称为OKT系列单克隆抗体。国外广泛用于临床。0的是OKT3,其靶分子是人类成熟T细胞所特有的T3抗原,能抑制其增殖与杀伤功能。国内,系列单抗已由武汉生物制品研究所试制成功,并由同济医科大学首先应用于肾移植。在环孢素A三联基础上,加用单抗能逆转难治性急性排斥,单抗对预防也有作用。疗程为10天,不超过2周。

应有针对性地进行液体治疗,方可达到维持有效血容量的同时,确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及酸碱的平衡,并控制血糖于正常范围。

6.环磷酰胺是一种烷化剂,常用来代替硫唑嘌呤,常用量为1.5~3mg/kg。

术中液体治疗方案

7.FK506
是日本藤泽公司从tsukubaensis链霉菌中提取的大环内酯类物,其分子式为C44H60NO12H2O,其免疫作用在于抑制T细胞的活性和多种细胞因子的产生与表达,其中最主要的是白细胞介素-2和γ干扰素。FK506主要应用于肝移植和小肠移植,对各种器官移植后顽固性排斥也有效。先静脉滴注,首次为0.15mg/kg,以后改为0.025mg/kg,12小时1次。2~3天后改口服,剂量为0.15mg/kg,每天2次,亦可与小剂量激素联用。FK506具有轻度肾毒性以及头痛、恶心、皮疹、震颤、失眠和毛发脱落等副作用。

1、每日正常生理需要量

此外,在国外还有RS-61443亦已进入临床,主要应用于肾移植、肝移植术后以环孢素、激素和硫唑嘌呤维持的,并以大剂量激素、OKT3作冲击而未能逆转的难治性急性排斥者。RS-61443口服剂量为2g/d,有腹泻、白细胞减少、瘀胆、关节痛等副反应。作用是抑制T和B细胞增殖及抗体形成。

麻醉手术期间的生理需要量应从患者进入手术室开始计算,直至手术结束送返病房。人体的每日正常生理需要量见表1。表1
人体每日生理需要量

体重输入速度ml/

第一个10kg 第二个10kg 以后每个10kg 4 2 1

2、术前累计缺失量

患者术前禁水禁食后,由于机体的正常需要量没得到补充,存在一定程度的体液缺失,此部分体液缺失量应以晶体液补充。此部分缺失量的估计可根据术前禁食的时间进行计算:以禁食8
小时,体重70kg 的患者为例,液体的缺失量约为(4×10+2×10+1×50)ml/h×8
h=880ml,
由于睡眠时基础代谢降低以及肾脏对水的调节作用,实际缺失量可能会少于此数值。

部分患者术前存在非正常的体液丢失,如术前呕吐、腹泻、利尿及麻醉前的不显性过度失液,包括过度通气、发热、出汗等,也应视为术前液体丢失量。理论上麻醉手术前的体液丢失量都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充,并采用与丢失的体液成分相近的液体,故主要选择晶体液,并根据监测结果调节Na+、K+、Mg2+
、Ca2+ 、HCO3-的含量。

3、麻醉手术期间的液体再分布:

麻醉手术期间存在体内的液体再分布,血管内部分液体的转移可导致血管内容量明显减少。手术操作可引起血浆,细胞外液和淋巴液丢失;炎症、应激、创伤状态下大量液体渗出至浆膜表面或转移至细胞间隙,一般为肠腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔,这部分进入细胞间隙非功能区域内的液体将加重血容量丧失和组织水肿。术中缺氧可引起细胞肿胀,导致细胞内液容量增加,均须正确评估和对症处理。

4、麻醉导致的血管扩张

目前常用的麻醉药物和麻醉方法(区域阻滞和全身麻醉等)均会引起血管扩张,导致有效循环血容量减少,通常在麻醉开始即应遵循个体化的原则及时输注晶体液或胶体液,以维持有效循环血容量。一般而言,达到相同的扩容效果,胶体液的用量明显少于晶体液。

5、术中失血量

手术失血主要包括红细胞和凝血因子丢失及血容量减少,需进行针对性的处理。精确评估失血量可采用称重法,切除的器官和组织会影响失血量的估计。

红细胞丢失及其处理

红细胞的主要作用是与氧结合,以保证维持组织的氧供。人体对失血有一定代偿能力,当红细胞下降到一定程度时才需给予补充。临床研究证实,手术患者在Hb100g/L
或Hct 0.30
以上时可安全耐受麻醉手术。麻醉手术期间的重症患者(心肌缺血、肺气肿等ASA
Ⅲ-Ⅳ级),应维持Hb >100g/L(100-120g/L)。当患者的Hb<70g/l(或hct>

凝血因子、血小板的丢失及处理

术中大失血所致凝血功能紊乱的处理主要是针对不同原因治疗,必要时补充一定凝血成分,
以维持机体凝血功能正常。凝血因子、血小板的补充主要依靠输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板。

据北美洲、欧洲的资料,体内仅需30% 的正常凝血因子或5%~20%
的不稳定凝血因子即可维持正常的凝血功能,但国人尚无这方面的研究资料,还需根据临床症状和监测结果及时进行对症处理。

新鲜冰冻血浆含有血浆中所有的蛋白成分和凝血因子,其主要治疗适应证包括:

①凝血因子缺乏的补充治疗;②华法令等抗凝药物的逆转替代治疗。每单位(200-250ml)FFP
可使成人增加约2%~3% 的凝血因子,即如患者使用10~15ml/kg
的FFP,就可以维持30% 的凝血因子,达到正常凝血状态。FFP
也常用于大量输血及补充血小板后仍然继续渗血的病例,
纤维蛋白原缺乏的患者也可采用FFP 。FFP 需加温至370C 后再输注。

血小板明显缺少(.
50×109/L)和血小板功能异常时,应补充浓缩血小板。大量失血(>5,000ml)补充FFP
后,术野仍明显渗血时,应输注浓缩血小板。每单位浓缩血小板可使血小板增加7.5~10×109/L

冷沉淀主要含有VIII 因子、XIII 因子、vWF 和纤维蛋白原。一个单位FFP
可分离出一个单位冷沉淀,不需行ABO
配型,溶解后立即使用。一个单位冷沉淀约含250mg 纤维蛋白原,使用20
单位冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏患者恢复到必要水平。

血容量补充

术中失血导致血容量减少,需要输注血液制品和晶体液和胶体液,补充血容量不足。部分失血患者可不需要给予血制品,依靠晶体液和人工胶体液维持血容量。

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五、术中液体治疗的相关问题

1、治疗液体的选择

可供选择的液体分为晶体液和胶体液。晶体液的溶质小于1nm,分子排列有序,光束通过时不出现折射现象;胶体液的溶质为1~100nm,光束通过时可出现折射现象。输液的成分将影响液体的分布:5%
葡萄糖液经静脉输入后仅有1/14
可保留在血管内、术中血糖增加、糖利用受限以及高血糖对缺血性神经系统的不利影响都限制术中使用葡萄糖溶液。

电解质溶液电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细胞外液,仅有1/5
可留在血管内。乳酸林格氏液含有与血浆相近的电解质,但pH
仅6.5,渗透浓度为273mOsm/L,乳酸盐不能完全离子化时,仅为255mOsm/L,成为低渗液体,故对严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝脏功能受损患者不宜选用,可给予醋酸林格氏液(pH7.4
、渗透浓度294mOsm/L)。

高张氯化钠溶液的Na+浓度在250~1200mmol
范围内,高张氯化钠溶液的渗透梯度使水分从血管外间隙向血管内移动,减少细胞内水分,可减轻水肿的形成,兴奋Na+敏感系统和延髓心血管中枢,适用于烧伤和水中毒等患者,使用量通常不能超过4ml/kg,过量使用会因高渗透性引起溶血。

胶体溶液胶体溶液主要适用于①有效血容量严重不足的患者;②麻醉期间需扩充血容量的患者。人工胶体主要有三种:明胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉。

明胶

由牛胶原水解而制成。目前的改良明胶具有扩容效能,血浆半衰期2~3
小时。国内常用4% 明胶,分为琥珀明胶(商品名:Gelofusine 又称佳乐施.
)和尿联明胶(商品名:Haemercel
又称海脉素.)两种制剂。其对凝血功能和肾功能影响较小,应注意可能引起的过敏反应。

右旋糖酐

由蔗糖酶解后合成,最终降解产物为葡萄糖。根据平均分子量的大小分为右旋糖酐40
和右旋糖酐70,后者扩容治疗效果优于前者。右旋糖酐40
可明显降低血液粘稠度,增加毛细血管的血流速度,达到改善微循环的目的,常用于血管外科手术以防止血栓形成,而极少用于扩容。右旋糖酐输入量超过20
ml/则可能延长凝血时间。

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羟乙基淀粉

是通过对支链淀粉经羟乙基化后制成。羟乙基淀粉的平均分子量、取代级、C2/C6
比这三项参数直接影响羟乙基淀粉的容量治疗效力。小分子羟乙基淀粉经肾脏排泄。新一代羟乙基淀粉万汶,每日最大剂量为50ml/kg,能够较长时间维持稳定血容量,在组织沉积也较少,肾脏滤过增加,大量输注后凝血功能障碍发生率降低,过敏反应发生率低,且是目前唯一能够用于儿童的人工胶体液。研究显示羟乙基淀粉能够抑制白细胞被激活,抑制肥大细胞脱颗粒,减轻内毒素引起的炎性反应,防止毛细血管内皮功能恶化。

2、重症患者和复杂手术的液体治疗

重症患者和复杂手术患者的不良转归与输液不足或过度输液有关。术中输液不足导致有效循环血容量减少,组织器官灌注不足,器官功能受损,而过量输液则可引起组织水肿,损害患者的心、肺等脏器功能。液体治疗的目标是维持与患者心血管功能状态匹配的循环容量,获取最佳心输出量、组织灌注和器官功能。

休克、烧伤、肠梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、颅脑损伤、成人呼吸窘迫综合症的患者以及重度妊高症孕妇等复杂手术的液体治疗,应首先判定患者的病理生理特点,综合动态监测的结果,采用适当种类的液体,并针对术中液体的实际需要量进行积极治疗。

3、麻醉手术前建立满意的静脉通道

满意的静脉通道是术中进行快速补充血容量的先决条件。复杂手术术前须常规建立一至两条满意的外周静脉通道(14G
或16G 留置针),并应置入双腔或三腔中心静脉导管。

对于可能发生大出血的复杂手术或紧急大出血的病例,应经皮深静脉置入12
或14Fr 导管, 建立快速输液系统,其输液速度可达1000~1500ml/min
。快速输注的液体须加温,以避免术中低体温,同时还应预防空气栓塞。

4、大量输血的处理:

大量输血的定义为3 小时内输入相当于全身血容量50%
以上的血制品或每分钟输血.150
ml,常见于严重创伤、复杂心血管手术、产科急诊手术以及原位肝移植手术等危重情况。大量输血导致凝血功能异常,低体温,严重酸中毒。大量输血时,应积极维持正常血容量,维持Hb>70g/L,确保患者的组织氧供正常,并及时补充FFP
、浓缩血小板或冷沉淀,注意补充Ca2+ , 维持正常的凝血机制。

5、麻醉手术期间的血液稀释:

Hct 0.45~0.30 时,组织氧供可以维持正常,而且血液的氧运输能力在Hct 0.30
达到最高。预计失血多的手术患者,根据患者术前Hct
水平,麻醉后可以采集患者的一定量血液,
室温下保存,同时补充等容量的胶体液,使Hct
降至0.30,待出血操作完成后,将所采集的患者血液再回输给患者,以减少异体血液的输注。

6、术中液体治疗的最终目标

术中液体治疗的最终目标是避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注,及输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿,必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度,对抗手术创伤可能引起的损害,保证组织灌注满意,器官功能正常。

附件1 推荐级别与研究文献的Delphi 分级

推荐级别

A至少有2 项Ⅰ级研究结果支持

B仅有1 项Ⅰ级研究结果支持

C仅有Ⅱ级研究结果支持

D至少有1 项Ⅲ级研究结果支持

E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持

研究文献的分级

Ⅰ 大样本、随机研究、结论确定

假阳性或假阴性错误风险较低

Ⅱ 小样本、随机研究、结论不确定

假阳性和假阴性错误风险较低

Ⅲ 非随机,同期对照研究

Ⅳ 非随机,历史对照研究和专家意见

Ⅴ 系列病例报道,非对照研究和专家意见

附件2 成人的体液组成(成年男性70kg 为例)

占身体重量 体液容量

总体液量TBW 细胞内液ICF 细胞外液ECF 组织间液IFV 血浆溶液PV 60 40 20 16 4
42 28 14 11 3

附件3 不同年龄人体的体液组成

足月儿 6 月婴儿 2~ 14 岁

总体液量TBW 细胞内液ICF 细胞外液ECF 组织间液IFV 血浆PV 全血容量Blood 80
35 45 85 80 40 40 34.5 5.5 80 70 40 30 25 5 80

附件4 外周静脉留置针的最大流量

20G 留置针50 ~ 60。 18G 留置针98 ~ 100 。16G 留置针200 ~ 210 。14G
留置针340 ~ 360

中华医学会麻醉学分会:液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施。手术中患者需要补充正常的生理需要量以及麻醉和手术所导致的循环血容量改变和液体缺失,维持良好的组织灌注和内环境稳定,避免细胞代谢紊乱和器官功能损伤。麻醉和手术期间的液体治疗虽然历经50多年的发展,取得了很多一致的意见;但是在诸如“开放性输液或限制性输液策略”、“胶体液或晶体液”以及“血容量监测和判断”等方面仍然存在较大的分歧。

中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法,参阅大量医学文献,制定本行业专家共识。

此专家共识并不具备强制性,亦不作为医学责任认定和判断的依据。

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