id=”hi-177875″>第三节 下肢深静脉血栓形成

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19世纪中期,Virchow提出静脉血栓形成的三大因素,即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。近年来,通过大量临床与实验观察,不仅使各因素有了具体内容,而且可用检测方法予以证实。但在上述三种因素中,任何一个单一因素往往都不足以致病,必须是各种因素的组合,尤其是血流缓慢和高凝状态,才可能引起血栓形成。

您好,非手术疗法 适用于周围型及超过3日以上的中央型和混合型.
1.卧床休息和抬高患肢
卧床休息1~2周,避免活动和用力排便,以免引起血栓脱落.垫高床脚20~25cm,使下肢高于心脏平面,可改善静脉回流,减轻水肿和疼痛.开始下床活动时,需穿弹力袜或用弹力绷带,使用时间因栓塞部位而异:小腿肌肉静脉丛血栓形成使用1~2周;腘静脉血栓形成,使用不超过6周;髂股静脉血栓形成,可用3~6个月.
2.溶栓疗法 常用药物有尿激酶,链激酶和纤维蛋白溶酶. 链激酶
从溶血性链球菌的培养液中提制.成人首次剂量为50万IU,溶于5%葡萄糖溶液中,在30分钟内的静脉滴入,以后按10万IU/小时的维持剂量,连续静脉滴注,直到临床症状消失,并再继续维持3~4小时,疗程一般3~5天.用药期间,应监测凝血酶时间和纤维蛋白原含量.凝血酶时间正常15秒左右,使控制在正常值的2~3倍.纤维蛋白原正常2~4g/L,不宜低于0.5~1g/L.
尿激酶
从人尿中提取,副作用小,优于链激酶.国外用药剂量较大,首次剂量3000~4000IU/Kg,在10~30分钟内静脉滴入,维持量2500~4000IU/Kg/小时,疗程一般12~72小时.国内多用小剂量,一般3~5万IU/次,每日2~3次.上海中山医院用法:8万IU/次,溶于5%葡萄糖溶液,静脉滴注,每日2次.以后根据监测纤维蛋白原及优球蛋白溶解时间,若纤维蛋白原低于2g/L,或优球蛋白溶解时间小于70分钟,均需暂停用药1次,可延续应用7~10天.
纤维蛋白溶酶 首次注射剂量为5~15万IU,静脉滴注,以后每隔8~12小时注射5万IU
,共7天. 3.抗凝疗法
常作为溶栓疗法与手术取栓术的后续治疗,常用的抗凝药物有肝素和香豆素类衍生物.
肝素
为非常有效的抗凝药物,一般成人剂量1~1.5mg/Kg,每4~6小时静脉或肌肉注射1次,并监测试管法凝血时间,以控制在20~25分钟为宜,若小于15或大于30分钟,应增大或减少剂量.
香豆素衍生物
常用的有华法灵,新抗凝和新双香豆素等,一般用药后24~48小时开始发生效用,故常与肝素联合应用.一般在联合用药2天后,停止应用肝素,而用本药维持量.维持抗凝治疗时间,应按照病情和血栓形成的部位而定.小腿深静脉血栓形成,需维持4~7周;髂股静脉血栓形成,需3~6个月.用药期间,应监测凝血酶原时间,使其控制在20~30秒左右.目前临床常用华法灵,一般第一日10~15mg,第2日5mg,以后应用维持量,每日2.5mg左右.
4.祛聚疗法 临床常用的有低分子右旋糖酐,阿期匹林和潘生丁等.

       

二、病理

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4.血栓形成在48h以内,应采用静脉血栓取出术。手术取栓是简单、安全而有效的方法。

无论髂股静脉血栓形成逆行扩散,或小腿肌肉静脉丛血栓形成顺行扩展,只要累及整个下肢深静脉系统,均称为混合型。临床表现为两者表现相加。但后者发病隐匿,症状开始时轻微,直到髂股静脉受累,才出现曲型表现。凡发病急骤,无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍,只要血栓滋长,使患肢整个静脉系统,几乎全部处于阻塞状态,同时引起动脉强烈痉挛者,特称为股青肿。疼痛剧烈,整肢广泛性明显肿胀,皮肤紧张、发亮、呈紫绀色,有的可发生水疱,皮温明显降低,足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显,体温常达39℃以上,可出现休克及肢体静脉性坏疽。

1.非手术疗效⑴卧床休息和抬高患肢:患急性深静脉血栓病人,需卧床休息1~2周,使血栓紧粘附于静脉内膜,减轻局部疼痛,促使炎症反应消退.开始起床活动时,需穿弹力袜或用弹力绷带,适度地压迫浅静脉,以增加静脉加回流量,以及维持最低限度的静脉压,阻止下肢水肿发展.⑵抗凝血疗法:这时深静脉血栓形成现代最主要的治疗方法这一.正确地使用抗凝剂可降低朏栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症.其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成,并促使血栓静脉较迅速地再管化.适应证:①静脉血栓形成后1月内;②静脉血栓形成后有肺栓塞可能时;③血栓取除术后.禁忌证:①出血素质;②流产后;③亚急性心内膜炎;④溃疡病.常用抗凝血剂有肝素和香豆素类衍化物.肝素是一种有效抗凝剂,药效迅速,静脉注射10分钟后,就能有效地控制血液凝结力.香豆素类衍化物是一种凝血酶原抑制剂.其作用诱导期长,一般需在用药后24~48小时才开始起作用.香豆素类衍化物引起出血时,处理为静脉注射维生素.⑶溶血栓疗法:急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞,在发病1周内的病人可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗.

1.下肢深静脉血栓形成后,应卧床休息,患肢位置应高于心脏平面20~30cm,患肢需穿弹力袜或用弹力绷带包扎。

2.下腔静脉结扎或滤网成形术
适于下肢深静脉血栓形成向近心端伸延达下腔静脉并发肺栓塞者。下腔静脉结扎,术后心脏排出量突然减少,可造成死亡,且并发下肢静脉回流障碍,现多不主张应用,而以各种滤网成形术代替。

双下肢深静脉血栓如何治疗下肢深静脉血栓怎么办双下肢深静脉血栓如何治疗下肢深静脉血栓怎么办双下肢深静脉血栓如何治疗下肢深静脉血栓怎么办

       

混合型
最为常见,临床表现兼有上述二型特点,既有静脉回流障碍,又有深静脉和交通支瓣膜功能不全。以回流障碍为主者,治疗可行各种转流术;以逆流为主者,可行带瓣静脉段移植、股浅——股深静脉或大隐静脉移位转流及半腱肌——二头肌腘静脉瓣膜代替术。

4.鼓励患者及早活动下肢。

静脉血栓形成多发生于下肢深静脉,临床比较常见,治疗效果不够理想,常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全。

       

非手术疗法 适用于周围型及超过3日以上的中央型和混合型。

       

香豆素衍生物
常用的有华法灵、新抗凝和新双香豆素等,一般用药后24~48小时开始发生效用,故常与肝素联合应用。一般在联合用药2天后,停止应用肝素,而用本药维持量。维持抗凝治疗时间,应按照病情和血栓形成的部位而定。小腿深静脉血栓形成,需维持4~7周;髂股静脉血栓形成,需3~6个月。用药期间,应监测凝血酶原时间,使其控制在20~30秒左右。目前临床常用华法灵,一般第一日10~15mg,第2日5mg,以后应用维持量,每日2.5mg左右。

       

静脉测压
站立位足背静脉正常压力一般为130cmH2O,踝关节伸屈活动时,一般下降为60cmH2O,停止活动后,压力回升,回升时间超过20秒钟。主干静脉有血栓形成时,站立位无论静息或活动时压力,均明显升高。回升时间增快,一般为10秒钟左右。

       

周围型 中央型 混合型

2.如果病期较长,已超过24h,估计血栓已向近、远侧扩展者,可辅用Fogarty气囊导管取栓。具体方法是,先在健侧利用大隐静脉一根分支,向近侧插入Fogarty导管,进入下腔静脉,在取栓时注入肝素生理盐水,使囊充盈,暂时堵塞下腔静脉,以防血栓脱落而发生肺栓塞。

图2-122 大隐静脉移植转流术

       

下肢深静脉血栓形成,可发生在下肢深静脉的任何部位。临床常见的有两类:小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者位于末稍,称为周围型;后者位于中心,称为中央型。无论周围或中央型,均可通过顺行繁衍或逆行扩展,而累及整个肢体者,称为混合型,临床最为常见。

1.应用肝素、右旋糖酐、丹参等,防止再度血栓形成。

超声波检查利用多普勒效应,将探头置于较大静脉的体表,可闻及或描记静脉血流音,如该部无血流音,可说明静脉栓塞。应用新型显像仪,还可直接观察静脉直径及腔内情况,可了解栓塞的大小及其所在部位。

       

鼓张左侧第二根导管的气囊后,连同气囊,缓缓地拉出。萎瘪第一根导管的气囊,恢复血液回流。

       

3.抗凝疗法
常作为溶栓疗法与手术取栓术的后续治疗,常用的抗凝药物有肝素和香豆素类衍生物。

1.如果病期短,不足24h,估计血栓范围局限,只需切开患侧股静脉,吸除新鲜血栓,见近、远侧都有新鲜血涌出时,便可关闭切口。

下肢深静脉血栓形成最主要而常见的后遗症,是下肢深静脉血栓形成后综合征。根据原来病变类型不同,下肢深静脉血栓形成后综合征也分为三类:

2.血栓形成已超过5d者,可采用抗凝治疗,选用肝素或者香豆素类衍生物,也可加用右旋糖酐、丹参等。

2.溶栓疗法 常用药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。

       

链激酶
从溶血性链球菌的培养液中提制。成人首次剂量为50万IU,溶于5%葡萄糖溶液中,在30分钟内的静脉滴入,以后按10万IU/小时的维持剂量,连续静脉滴注,直到临床症状消失,并再继续维持3~4小时,疗程一般3~5天。用药期间,应监测凝血酶时间和纤维蛋白原含量。凝血酶时间正常15秒左右,使控制在正常值的2~3倍。纤维蛋白原正常2~4g/L,不宜低于0.5~1g/L。

5.预防性应用抗生素。

肝素
为非常有效的抗凝药物,一般成人剂量1~1.5mg/Kg,每4~6小时静脉或肌肉注射1次,并监测试管法凝血时间,以控制在20~25分钟为宜,若小于15或大于30分钟,应增大或减少剂量。

三、麻醉要求

三、临床表现

五、术后处理

1.卧床休息和抬高患肢
卧床休息1~2周,避免活动和用力排便,以免引起血栓脱落。垫高床脚20~25cm,使下肢高于心脏平面,可改善静脉回流,减轻水肿和疼痛。开始下床活动时,需穿弹力袜或用弹力绷带,使用时间因栓塞部位而异:小腿肌肉静脉丛血栓形成使用1~2周;腘静脉血栓形成,使用不超过6周;髂股静脉血栓形成,可用3~6个月。

3.再切开患侧股静脉,插入另一根Fogarty导管,向近侧伸入达到髂总静脉,用肝素生理盐水充盈导管后,缓慢地将囊拉出,血栓将随之而被取出。证明有鲜血涌出后,抽瘪腔静脉气囊,恢复血流通畅。

  1. 静脉血栓取除术
    适用于病期在3日以内的中央型和混合型。可切开静脉壁直接取栓,现多用Fogarty带囊导管取栓,手术简便。

六、出院标准

4.祛聚疗法 临床常用的有低分子右旋糖酐、阿期匹林和潘生丁等。

       

图2-120 下肢深静脉血栓形成的类型

静脉血栓形成后,若局限于小腿静脉内,血栓可渐渐机化,血流再通,多数不遗留症状,少数向上蔓延至股静脉或髂股静脉,因此过程常为渐进,不易及时诊断,最终发展成慢性下肢静脉功能不全,肢体肿胀不易消退。因深静脉瓣膜在血栓形成及炎症过程中受到破坏,即使血流再通,重力作用产生的静水压力,使组织内纤维素积聚,脂肪结缔组织硬化,皮肤产生淤滞性皮

尿激酶
从人尿中提取,副作用小,优于链激酶。国外用药剂量较大,首次剂量3000~4000IU/Kg,在10~30分钟内静脉滴入,维持量2500~4000IU/Kg/小时,疗程一般12~72小时。国内多用小剂量,一般3~5万IU/次,每日2~3次。上海中山医院用法:8万IU/次,溶于5%葡萄糖溶液,静脉滴注,每日2次。以后根据监测纤维蛋白原及优球蛋白溶解时间,若纤维蛋白原低于2g/L,或优球蛋白溶解时间小于70分钟,均需暂停用药1次,可延续应用7~10天。

3.通常对血栓形成未超过3d者,可用溶栓和祛聚疗法,常用的药物是尿激酶和链激酶,也可用冬菱克栓酶(DF-521)或组织凝血酶原激活物(t-PA);病期超过3d者,都只能用抗凝、祛聚疗法。

中央型
血栓形成局限于髂股静脉段,不向腹股沟韧带远段的静脉扩展,血栓很少再通,主要表现为远侧静脉回流障碍,主干静脉瓣膜和踝交通支功能未受破坏。治疗宜行大隐静脉移植转流术。

4.带囊导管再向远侧插入腘静脉,充盈肝素生理盐水后,同样缓慢地将血栓拉出,证明有鲜血涌出时,表明血栓已被取出,可关闭切口。

髂股静脉血栓形成,左侧多见,可能与右髂总动脉跨越左髂总静脉,对左髂总静脉有一定压迫有关。起病骤急;局部疼痛,压痛;腹股沟韧带以下患肢肿胀明显;浅静脉扩张,尤腹股沟部和下腹壁明显;在股三间区,可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物;伴有发烧,但一般不超过38.5℃。顺行扩展,可侵犯下腔静脉。如血栓脱落,可形成肺栓塞,出现咳嗽、胸痛、呼吸困难,严重时发生紫绀、休克、甚至猝死。

       

五、治疗

       

手术疗法

一、治疗

四、辅助检查

       

电阻抗体积描记检查采用各种容积描记仪,测定气囊带阻断股静脉回流后小腿容积增加程度,以及去除阻断后小腿容积减少速率,从而可判断下肢静脉通畅度,以确定有无静脉血栓形成。

1.按术前一般准备常规。

纤维蛋白溶酶
首次注射剂量为5~15万IU,静脉滴注,以后每隔8~12小时注射5万Iu ,共7天。

       

放射性同位素检查目前有同位素静脉造影和放射性纤维蛋白原试验两种方法。前者处于实验研究阶段,尚未在临床应用;后者是应用125碘标记人体纤维蛋白元,能被正在形成的血栓所摄取,每克血栓中含量要比等量血液高5倍以上,因而形成放射性浓稀现象,在下肢体进行扫描,即能判断有无血栓形成。该法操作简便,无创伤,正确率高,可以发现较小静脉隐匿型血栓。

       

5.中药 可用消栓通脉汤加味。

       

小腿肌肉静脉丛血栓形成,为手术后深静脉血栓形成的好发部位。因病变范围较小,所激发的炎症反应程度较轻,临床症状并不明显,易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或胀感,腓肠肌有压痛,足踝部轻度肿胀。若在膝关节伸直位,将足急剧背屈,使腓肠肌与比目鱼肌伸长,可以激发血栓所引起炎症性疼痛,而出现腓肠肌部疼痛,称为Homans征阳性。因不影响血液回流,浅静脉压一般并不升高。血栓若继续向近侧繁衍,临床表现则日益明显,小腿肿胀,浅静脉扩张,腘窝部沿腘静脉压痛。

可用硬脊膜外或局部浸润麻醉。

静脉造影
为最准确的检查方法,能使静脉直接显像,可有效地判断有无血栓,能确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期行逆行造影,还可了解静脉瓣膜功能情况。

四、术中注意点

周围型
血栓形成的滋长繁衍范围,终止于腘静脉远侧,后期通率达95%,主要病变为瓣膜破坏和踝交通支功能不全,足靴区迅速出现营养不良性的变化。治疗宜少站立,抬高患肢,应用弹力袜力或弹力绷带支持压迫,并行交通支结扎术。

       

静脉血栓形成的病理变化,主要是由于血液高凝状态和血流滞缓而发生血栓,血栓与管壁一般仅有轻度粘连,容易脱落,可引起肺栓塞。激发炎症反应后,血栓与血管壁粘连也可较紧密。按照血栓的组成,静脉血栓有三种类型:①红血栓
最为常见,组成比较均匀,血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内;②白血栓
基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成,只有极少量红细胞;③混合血栓
由白血栓组成头部,板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。静脉血栓形成引起静脉回流障碍,其程度取决于受累血管的大小和部位,以及血栓的范围和性质。阻塞远端静脉压升高,毛细血管瘀血,内皮细胞缺氧,使毛细血管渗透性增加,阻塞远端肢体出现肿胀。深静脉压升高及静脉回流障碍,使交通支静脉扩张开放,阻塞远端血流经交通支而入浅静脉,出现浅静脉扩张。血栓可沿静脉血流方向向近心端蔓近,小腿血栓可继续伸延到下腔静脉,甚至对侧。当血栓完全阻塞静脉主干后,血栓还可逆行向远端伸延。血栓可脱落,随血流经右心,栓塞于肺动脉,而并发肺栓塞。另一方面血栓可以机化、再管化和再内膜化,使静脉管腔能恢复一定程度的通畅。因管腔受纤维组织收缩作用影响,以及瓣膜本身的破坏,可致静脉瓣膜功能不全。

       

一、病因

3.注意观察患肢血液循环。

通过右下肢大隐静脉分支,插入第一根Fogarty导管至下腔静脉,鼓张气囊,以防栓塞;从左下肢股静脉切开插入第二根导管达血栓近侧。

       

图2-121 髂股静脉Fogarty导管取栓术

预防治疗

六、后遗症

二、术前准备

小腿肌肉静脉丛血栓形成,症状隐晦,且不典型,常难以确诊。髂股静脉血栓形成、混合型及股青肿,具有较为典型的临床表现,一般诊断多无困难。但是为了确定诊断,明确病变范围,可选用下列辅助检查:

       

2.抬高患肢,弹力绷带包扎。

2.配血200~800ml备用。

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3.准备取栓用Fogarty气囊导管。

   切口愈合,肢体血液循环良好。

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