该如何治疗动脉瘤

动脉瘤为动脉壁局部薄弱所形成的永久性异常扩张。创伤性动脉瘤为创伤所致的动脉瘤,其瘤壁非为完整的动脉壁,仅为动脉内膜或周围纤维组织构成,故又称假性动脉瘤。在四肢动脉瘤中,创伤性动脉瘤多见,可见于四肢各动脉,以股、腘动脉多见。

手术适应证和禁忌证

血管损伤有不同类型,大多数为切伤、刺伤、枪伤和炸伤等开放性损伤;闭合性损伤较少见,但不可忽视,如钝性挫伤,可引起血管栓塞或痉挛,闭合性骨折和爆震伤等也可引起血管损伤,造成内出血,应予足够重视。

一、病因与病理

1.适应证:手术治疗是处理动脉瘤唯一有效的方法,不仅可以解除局部症状,预防动脉瘤破裂等并发症,而且可达到良好的治疗效果。凡出现下列情况时,需要进行手术治疗:①瘤体迅速增大,趋于破裂者;②动脉瘤并发感染者;③瘤体增大压迫邻近重要组织和器官者;④瘤壁内夹层血肿产生剧痛者;⑤动脉瘤影响远端血供者。

图3-167 血管损伤的病理类型

创伤可为直接暴力或间接暴力损伤。前者如弹片、刺戳等贯穿伤,使动脉壁破裂、断离;后者如爆炸伤,距离动脉本身虽有一定距离,但因高速、高压力量的传递波及动脉,造成动脉严重挫伤,使动脉壁撕裂。此外,动脉内膜剥除、动脉吻合及人工血管移植等术后,也可引起创伤性动脉瘤。

2.禁忌证:病人伴有严重的脑、心、肺或肾功能不良而不能耐受手术者。

一、血管断裂

动脉壁创伤破裂出血,因附近有较厚的软组织,伤道小而曲折,血液不易流出,形成与动脉相通的血肿。4~6周后,血肿外壁组织纤维化,形成瘤壁,创伤性动脉瘤大多属此类。动脉瘤可发生破裂、继发感染及动脉栓塞。

手术方法:根据动脉瘤的部位、大小、范围,有无并发症以及病人的全身情况等具体条件而选择下列几种手术方法:

完全断裂

二、诊断

1.脉瘤切除和血管重建术:它是最理想的一种手术方法。动脉瘤切除后,如动脉缺损短的,可作端端吻合术;如缺损长的,可用人造血管或自体静脉移植术。对并发感染的动脉瘤,应选择无感染区用人造血管或自体静脉作旁路移植术,同时将动脉瘤旷置,瘤腔外引流术。

四肢主要血管完全性断裂,多有大出血,常伴有休克;由于血管壁平滑肌和弹力组织的作用,能使血管收缩并回缩及血栓形成,可使完全断裂的血管出血减少或自行停止,常起到保护生命的作用,有时血管伤可形成大血肿,外出血不多,应注意防止漏诊。

患者有明确创伤史,伤后局部出现搏动性肿块,常有胀痛或跳痛,如涉及附近神经,则有麻木及放射痛。并发感染,则为持续性剧痛。肢体远端可出现缺血症状。局部检查,沿动脉行径可见局部隆起,能扪及膨胀性搏动性肿块,表面有收缩期震颤和杂音。压迫阻断肿块近侧动脉主干血流,肿块可缩小,搏动、震颤及杂音均减轻或消失。远侧肢体缺血时,皮肤苍白,肌肉萎缩,甚至趾端出现溃疡或坏死,远侧动脉搏动减弱或消失。

2.动脉瘤切除和近、远端动脉结扎术:一般适用于结扎动脉后以不影响远侧组织或器官的血液供应为原则。

部分断裂

根据病史及临床表现,一般诊断并无困难。难于确诊时,可行超声波检查、诊断性穿刺及动脉造影。动脉造影可以确定动脉瘤的部位、大小、范围及侧支循环情况,一般术前宜常规应用。

3.囊状动脉瘤切线切除和动脉修补术:将囊状膨出的动脉瘤按切线状切除后,作动脉侧壁修补,以恢复血流通畅。

血管伤可有纵形、横形或斜形的部分断裂,由于动脉的收缩使裂口扩大,不能自行闭合,而发生大出血。因此,有时部分断裂比完全断裂的出血更为严重。即使出血暂时停止,也有再度出血的危险。动脉部分断裂后,少数可形成假性动脉瘤或动静脉瘘。

三、治疗

4.动脉瘤内缝合修补术:适用于与周围组织或器官粘连紧密而分界不清楚的假性动脉瘤。经动脉瘤腔,缝合修补动脉壁缺损裂孔。如修补后可引起动脉管腔明显狭窄而影响血流通畅的,可加作补片移植修复。

1.假性动脉瘤
在动脉部分断裂后,在附近有较厚的软组织,伤道小而曲折,血液不能流出,血肿与动脉管腔相通,在局部形成搏动性血肿。伤后约4~6周,血肿机化,形成外壁,内面为动脉内膜延伸而来的内皮细胞,形成假性动脉瘤。检查:局部有肿块并有“膨胀性”搏动,肿块可触及收缩期细震颤,可听到收缩期杂音。压迫肿块近侧动脉,肿块缩小,紧张度减低并停止搏动。

外科手术是治疗创伤性动脉瘤的唯一有效措施。

5.动脉瘤外包裹术:适用于动脉瘤无法切除或不能耐受动脉瘤切除的病人。用织物在瘤体外面包绕以限制动脉瘤的发展。

图3-168 假性动脉瘤与动静脉瘘

手术时机
创伤性动脉瘤破裂或瘤内血栓脱落致动脉栓塞而影响肢体存活者,应紧急手术;动脉瘤迅速增大有破裂倾向、严重压迫周围神经或并发感染者,应尽早手术;一般在受伤后1~2个月,伤口已经愈合,局部和邻近组织炎症水肿消退后,即可手术。由于血管移植的发展,不必等待3~6个月侧支循环充分形成后才手术。

术后

2.动静脉瘘
发生率较假性动脉瘤约多两倍,由于伴行的动、静脉同时部分受伤,发生直接交通,动脉血大部分不经毛细血管床而直接流入静脉,即形成动静脉瘘。患处可摸到和听见连续性细震颤和杂音,收缩期增强,如瘘孔小而远离心脏,则全身症状不明显;如瘘孔大而近心脏,动脉血经“短路”回心脏,使心脏负担加重而逐渐扩大,可出现心力衰竭,如果压迫“瘘孔”或瘘的近端动脉,健肢动脉压立即恢复,心率变慢,这叫做“脉搏迟缓试验”。

手术方法
应根据动脉瘤的部位、大小、局部解剖条件、有无合并感染及侧支循环情况等决定。一般可选用下列手术方法:

1.出血:位于四肢或颈部的动脉瘤切除术后出血是较容易发觉,而在胸、腹腔内动脉瘤术后出血,常易导致严重休克,危及生命。一旦发现出血现象,应及时再次手术探查。清除血肿,彻底止血。

假性动脉瘤与动静脉瘘的鉴别要点

1.动脉瘤切除及动脉对端吻合术
较大的肢体主干动脉,切除动脉瘤后,游离近、远两端血管,行两断端血管对端吻合。

2.栓塞:动脉瘤腔内粥样斑块或血栓以及人造血管内和吻合口边缘处的血栓脱落,均可引起远段动脉栓塞致组织缺血。动脉栓塞后应立即作取栓手术。

鉴别要点假性动脉瘤动静脉瘘肿块较大且紧张较小,不紧张细震颤收缩期持续性,明显,收缩期加强杂音收缩期持续性,收缩期明显压迫伤处近端动脉血压脉搏无变化血压立即上升,脉搏变慢患肢远端静脉压无变化升高患肢表浅静脉无变化曲张

2.动脉瘤切除及血管移植术
若动脉瘤较大,切除后血管缺损较长,无法行对端吻合,可用自体静脉或人工血管移植。

3.感染:血管手术后感染是一种非常严重的并发症。它可引起血管吻合口组织愈合不良而裂开,也可引起吻合口血栓形成,均能导致手术失败。因此,必须强调术中严格掌握无菌术,手术前、后使用抗生素,手术野彻底止血并用抗生素溶液冲洗等预防感染的措施。如移植的人造血管一旦并发感染,必须予以取除,局部引流,并经无感染区作血管旁路移植术。

二、血管痉挛

3.动脉瘤切除及近、远侧动脉结扎术
非主要动脉的动脉瘤,可切除瘤体,结扎两断端动脉。

4.吻合口动脉瘤:由于局部血肿继发感染、缝线选择不当、缝合技术不良;吻合口边缘动脉组织不正常或移植的人造血管合成纤维强力耗损变性、腐蚀等原因,均能引起吻合口部分或全部断离而发生吻合口动脉瘤。预防措施是术中彻底止血、选择适当缝线和人造血管、在较正常的动脉壁上细致精确地进行缝合,避免吻合口张力等。一旦发生时,应尽早进行手术。对非感染性吻合口动脉瘤,作动脉瘤切除和重新置换人造血管;对感染性吻合口动脉瘤,作动脉瘤切除后,经无感染区进行血管旁路移植术。

主要是动脉痉挛,由于动脉外膜中交感神经纤维的过度兴奋,引起动脉壁平滑肌的持续收缩,使血管呈细索条状,血管内血液减少甚至完全阻塞,有的血管因挫伤、缺血而有痉挛同时有血栓形成。动脉痉挛多发生在受刺激部位,但也可波及该动脉的全程及其分枝,静脉痉挛一般无严重后果。

4.动脉瘤腔内修补术
阻断瘤体两端血流,切开瘤壁,找到动脉裂口,行单纯缝合修补或用补片修补。

治疗结果:周围动脉瘤手术效果满意,手术死亡率在1%以下。肾动脉以下的腹主动脉瘤进行择期性手术的效果良好,手术死亡率为5%左右。但腹主动脉瘤并发破裂的手术死亡率高达20~45%。胸腹主动脉瘤的治疗效果较差,手术死亡率为30%左右。腹主动脉瘤术后5年生存率为73.3%,10年后为30%。

血管痉挛的原因:血管受到损伤、骨折端、弹片的压迫刺激、甚至暴露、寒冷刺激以及手术时搔扰都可引起血管痉挛。

5.动脉瘤两端动脉结扎、自体静脉解剖位外旁路移植、瘤腔引流术
用于感染性动脉瘤。

1.搏动性肿块:它是动脉瘤的典型体征,往往是诊断的可靠依据。肿块可呈圆形或梭形,表面光滑,张力性高,且具有膨胀搏动性的特征,搏动的频率与病人的心率一致。

血管痉挛时远侧动脉搏动减弱或消失,肢体可出现麻木、发冷、苍白等缺血症状,而局部无大出血或张力性血肿现象,长时间血管痉挛可导致血管栓塞。

2.杂音:在动脉瘤的部位,有时可闻及响度不等的吹风样收缩期杂音,这种杂音的产生是由于血液在瘤腔形成涡流所致。如动脉瘤内有血栓机化、血流减少时,杂音往往不明显或听不到。

三、血管挫伤

3.震颤:创伤性动脉瘤的局部有时可触得收缩期震颤。

动脉受到挫伤后,可发生内膜和中膜断裂分离,组织卷缩,血管组织内有出血,动脉挫伤不但伤后可发生血管痉挛,血栓形成,还可因血管壁的软弱,发生创伤性动脉瘤,动脉内血栓脱落而成栓子,可阻塞末梢血管。对于动脉挫伤,应根据局部和肢体循环情况及时作出正确判断,必要时果断地进行手术,切除损伤部分,作对端吻合术或用自体静脉移植修复。

4.压痛:压痛在动脉瘤的部位一般不明显。但当动脉瘤壁内并发夹层血肿,动脉瘤趋于破裂或并发感染时,压痛就明显。

四、血管受压

5.压迫近侧动脉征:位于周围血管的动脉瘤,如压迫动脉瘤的近心端动脉后,可出现下列体征:搏动性肿块体积缩小,搏动、震颤或杂音均减轻或消失。

可由于骨折、关节脱位和血肿,甚至夹板及止血带等造成压迫,受压时间愈长,其预后愈严重,动脉严重受压可使血流完全受阻,血管壁也可受损伤,引起血栓形成及发生远端肢体坏死。此类压迫常见于膝部和肘部,因该处血管在解剖上比较固定,并邻近关节。

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