过敏性休克:选择地塞米松还是甲强龙?

碘造影剂过敏在心脏介入中并不罕见,为了纠正过敏性休克救治过程中的常见误区,笔者结合中山医院的救治体会,结合最新资料,写就此文以飨读者,以正视听。

严重过敏反应可随时危及患者生命,而过敏性休克一旦发生,如不迅速抢救,则可导致患者死亡。过敏性休克的关键是「争分夺秒,快速有效」,所以首选肾上腺素,其次扩容、激素。正确而及时地应用可以挽救患者的生命。

15年前参加一次国内心血管会议,其中有个个案为成功处理碘造影剂过敏性休克1例,术者将其成功归功于超大剂量糖皮质激素。第一次动摇了我的三观,后来,我在多次会议上听到类似观点,好像激素治疗过敏性休克成了国内的主流共识,便彻底无语了。

氢可地米甲强龙 ?仁者见仁智者见智

碘造影剂过敏在心脏介入中并不罕见,为了纠正过敏性休克救治过程中的常见误区,笔者结合中山医院的救治体会,结合最新资料,写就此文以飨读者,以正视听。

站友留言:糖皮质激素因为起效慢,所以在过敏性休克中是次选药物。但是,
胡大一主编的《询证内科学》,里面提到这样使用:氢化可的松 200 ~ 400 mg
或者地塞米松 10 ~ 20 mg 静脉滴注。为什么不推荐甲强龙呢?

鉴于实用为主的原则,此文以问题解答的方式呈现。

观点一:糖皮质激素具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用,具有较强的抗炎抗变态反应,还能扩张支气管。但如何选择?总结如下:

Q:肾上腺素为何是首选药?

①氢化可的松属内源性激素,在体内不需要转化,短效弱效,使用剂量大,2012SCC
推荐使用于脓毒血症引起的感染性休克。

A:所有过敏反应相关指南均明确指出,肾上腺素是一线用药、救命药[1,2]。无绝对禁忌证[3]。Theimportanceofepinephrinecannotbeoveremphasized!过敏反应一经诊断,应立即、尽快给药。因为所有临床观察性研究、随机对照研究、回顾性研究、动物实验和体外实验均确定无误地告诉我们:过敏反应的首选药物是肾上腺素,不是糖皮质激素,也不是抗组胺药。

②甲强龙属外源性激素,在体内需要经过肝脏转化,中效弱效,但主要分布于肺部,ARDS
时推荐使用,可减少肺间质水肿,防止肺纤维化。

为什么首选肾上腺素?过敏反应是累及皮肤、黏膜、呼吸道、消化道、心血管等多个脏器的全身系统性疾病,最严重的后果是低血容量性休克和呼吸道阻塞。就某一个体而言,过敏反应累及器官并无特定顺序,病情进展也无法预测,因此一旦发现过敏反应,应该首选疗效全覆盖的药物。

③地塞米松亦属于外源性激素,长效中效,与糖皮质激素受体结合力强于其他两个,抗炎强,作用时间长,关键在于在皮肤小血管分布浓度高,分布体积大,组织穿透力强,可有效减少渗出,缓解皮肤充血症状,对过敏性休克尤为适用。

激素可缓解支气管痉挛,但对已经发生的过敏反应并无治疗作用,只能用于过敏反应的预防。激素和异丙嗪只能缓解皮肤症状,对致命性低血压和呼吸道阻塞并无疗效。而肾上腺素可基本满足该需求。

观点二:地塞米松在抢救车或抢救箱里是常备药,药物来源比甲强龙方便。另外地塞米松不用稀释直接抽出可以静推,也是为抢救病人赢得时间。但甲强龙是粉剂需要稀释后再推注,且不在抢救车内备用,所以一般不会被使用于过敏性休克。虽然是一些细节问题,但会直接影响到抢救的流程能不能快速有效。

肾上腺素抗过敏反应的全效性体现在以下几个方面:

观点三:选用地塞米松或者是选用甲强龙,根据二者的作用起效时间来看,还是应首选甲强龙,毕竟起效时间快。而临床上,大多数医生在处理过敏反应及过敏性休克时喜欢应用地塞米松,只不过是沿袭下来的用药传统和用药习惯而已。

1肾上腺素能受体兴奋,机体大多数器官产生缩血管效应,预防和缓解粘膜水肿导致的气道阻塞,预防和缓解低血压休克;

观点归纳:氢考还是地米,看侧重点:氢考起效快维持时间短,地米正好相反。为起效快,自然是氢考,但是过敏,有部分人会有二次发作,就此方面讲,地米的长效也是可圈可点。甲强龙,哪个方面都是居中。过敏性休克需综合治疗,还需补液,抗组胺等,仁者见仁智者见智。

1肾上腺素能受体兴奋,产生正性肌力和正性变时作用,缓解低血压;

肾上腺素是把双刃剑 ?正确使用是关键

2肾上腺素能受体兴奋,减少过敏介质释放,舒张支气管。

站友留言:过敏见得很多,过敏性休克见得不多。胡大一主编的《询证内科学》,里面提到这样使用肾上腺素:0.1%
的肾上腺素 3 ~ 5 mL 皮下注射或者肌注。肾上腺素应该怎么用?

不仅国内,国外临床实践也普遍存在肾上腺素使用率低下的问题[4,5]。英国每年大约发生20例致死性过敏反应,肾上腺素在心跳呼吸骤停发生前使用率只有14%,总体使用率也只有62%[4]。

  1. 过敏性休克 ?早期给予肾上腺素

Q:激素和非那根为何不是一线治疗?

2010《AHA
心肺复苏及心血管急救指南》:在对过敏反应的患者进行基础生命支持时,应早期给予肾上腺素肌肉注射。特别是具有低血压、气道肿胀、呼吸困难等症状的患者。

A:二线药物治疗过敏反应的依据主要来自于其他疾病,如荨麻疹和急性哮喘。由于缺乏临床试验,各个过敏反应指南和综述对抗组胺药、糖皮质激素和2受体激动剂的推荐等级并不一致。一旦发生休克,抗过敏治疗是否有效还存在争议。更重要的是,二线药物的过度重视会影响一线药物的及时使用。

2015《AHA
心肺复苏及心血管急救指南更新》:对于危及生命的过敏反应,应给予肾上腺素。

1素

更新后的指南设定了第 2 剂肾上腺素的使用时间:在若对第 1
剂无反应,而高级生命支持要 5 到 10 min 后才能到达的前提下,给予第 2
剂肾上腺素。指南更新中未提及具体用法。

从急性哮喘治疗经验推断激素可治疗过敏反应,但事实上,其作用被大大高估。

  1. 严重过敏反应 ?首选肌内注射 ???

①对已经发生的过敏反应无效。激素常被错误的当做一线药物使用,客观上影响了真正的一线药物肾上腺素的及时使用[6]。

在大多数严重过敏反应情况下,肌内注射肾上腺素是首选的给药途径。如果病情较重,肌内注射没有使症状缓解,可以考虑静脉途径给药。

②可能缓解延迟出现的过敏症状和防止双相过敏。但事实是,这些理论上的作用从未被证明,荟萃分析尚未证明糖皮质激素可有效治疗过敏反应;甚至对未经选择的放射造影剂人群预防性静脉注射抗组胺药或激素并不能预防致死性过敏反应的发生[7]。

站友分析:按照休克的血流动力学变化,皮下供血肯定是不足的,皮下注射的效果不可靠也不稳定。所以最好是肌注或者静脉(稀释后小剂量缓慢推注,或者放大液体点滴)。只要不是复苏,严禁肾上腺素原液静脉推注。过敏性低血压/休克中或者稀释
10 倍,或者放到液体中静脉点滴。

③作用缓慢。静脉应用糖皮质激素,其发挥作用需要数小时,这也是为何过敏反应激素预防性用药要提早1h以上的原因。使用推荐:只是在肾上腺素已经给药的情况下,才注射糖皮质激素。

  1. 肾上腺素是把双刃剑 ?指征掌握要正确

2H1抗组胺药

一旦决定给予肾上腺素,无论是肌内注射还是静脉注射,均要充分考虑给药的风险。不恰当的应用,包括过量和不足量应用肾上腺素是处理急诊过敏反应,尤其是过敏性休克的常见错误。

组胺是过敏反应的重要介质,H1抗组胺药[如非那根12.5~25mg,肌肉注射]能有效缓解瘙痒、充血、荨麻疹、血管性水肿、鼻涕和结膜充血等皮肤黏膜的过敏反应症状[8]。但是,并不能覆盖过敏的全部病理生理过程,关键是不能预防或缓解最严重的、致命性症状如上呼吸道阻塞、低血压和休克。因此H1抗组胺药不是救命药,不能替代肾上腺素。由于缺乏随机对照试验的证据支持,一些指南并不推荐H1抗组胺药治疗过敏[9,10]。相对肾上腺素而言,H1抗组胺药起效缓慢,而且有潜在的中枢神经系统副作用。

当没有静脉肾上腺素的指征而给予肾上腺素时,可以导致恶性、呕吐、胸痛、高血压、心动过速、VT,甚至
VF
而死亡。有静脉应用肾上腺素的指征而没有应用时,可能会导致治疗不足并且可能会加速休克和呼吸困难等。因此,在抢救重症过敏反应,尤其是过敏性休克时,肾上腺素是一把双刃剑。

3H2抗组胺药

  1. 肌注、静脉有区别 ?剂量、浓度要搞清 ?

在H1抗组胺药基础上合用H2抗组胺药,可能有助于缓解充血、头痛等症状[12]。然而,只有少数几个指南推荐H2抗组胺药。快速静脉注射西咪替丁可加重低血压[13],而雷尼替丁本身可导致过敏[14]。相关的临床试验均存在方法学问题,证据力不强[15,16]。

肌注:为 1:1000(即 1 mg/mL),一次性肌注量为 0.2 ~ 0.5 mg,也就是
0.2~0.5 mL。

42受体激动剂

静脉:为 1:10000(即 0.1 mg/mL),对于无心脏骤停的过敏性休克可以用 0.05
~ 0.1 mg 肾上腺素静注。即每次用 0.5 ~ 1 mg 加生理盐水稀释到 10
mL,缓慢静注 5
分钟以上。这有利于药物在血管内循环,快速达到心脏。另外,指南还提供了一种
0.1 ~ 0.5 mcg/min/kg 的持续静脉滴注的用法,可替代静推应用。

基于急性哮喘的治疗经验外推,选择性受体激动剂可作为过敏反应的辅助治疗,用于缓解肾上腺素未能缓解的喘息、咳嗽、气短等症状。虽然这些药有助于缓解下呼吸道症状,但由于其1受体作用极小,不能防止或减轻喉头水肿、上呼吸道阻塞、低血压和休克,因此也无法替代肾上腺素。使用推荐:高剂量布地奈德气雾剂可有效缓解气道痉挛,推荐用于喘鸣患者。

提醒:切不可将肌注药物直接静脉用药。静脉用药强调要有持续心电监护防止高血压危象和室颤。应用过程中建议血液动力学检测。

Q:何时给肾上腺素?

过敏性休克抢救流程

A:从理论上而言,假如患者只有血管神经性水肿或荨麻疹,口服或静脉注射抗组胺药即可控制皮肤症状;如果患者只有哮喘,给予吸入型2受体激动剂即可控制呼吸道症状;假如患者出现持续恶心呕吐或腹痛,或心血管系统表现,应该考虑肌注肾上腺素。

第 1 步:切断过敏原??

但所有指南均警告:过敏反应一经诊断,应立即尽快给肾上腺素!为何?也就是说,即使患者还没出现低血压,也应该肌注肾上腺素[17]!笔者分析了一下原因,可归纳为以下几点:

经皮肤接触摄入:常见的有昆虫叮咬,如蜜蜂、黄蜂等。

1过敏反应进程不可预测

经呼吸接触摄入:常见的有吸入花粉过敏等。

过敏反应是累及皮肤、黏膜、呼吸道、消化道、心血管等多个脏器的全身系统性疾病,就某一个体而言,其累及器官并无特定组合或特定顺序,也无法预测是否进展为致死性休克[18]!通俗一点讲,谁又能知道,皮疹和哮喘是患者过敏反应的终点,还是过敏反应的起点?患者使用心脏介入造影剂后出现皮疹,谁能保证患者不会进展为低血压休克呢?如心存侥幸,先用二线药物,赌注也未免太大了。还有部分患者存在双相过敏现象:症状缓解后,尽管不再接触过敏源,但在1~72小时内再发[19]。

经消化道接触摄入:对于过敏体质的患者,进食某些食物也可以引起过敏性休克。如鸡蛋、海鲜、菠萝、桃子、花生等等。如果是经口摄入食物导致过敏性休克,就需要留置胃管了,必要时洗胃。

因此一旦诊断或高度怀疑过敏反应,不要心怀侥幸。给肾上腺素!为防止再发,最好留院观察48小时[19]。

经静脉摄入:药物过敏是引起过敏性休克的最常见原因,尤其是注射途径给药,口服药物亦可引起。可引起过敏性休克的药物,如抗菌药物(青霉素、头孢菌素类等)、中药注射剂、生物制剂等。

2过敏反应进展迅速

提醒:了解过敏反应发生的时间窗,有助于判断过敏原:大多数接受药物注射或昆虫叮咬在
5 ~ 15 min 即可出现症状。严重者可在 5 min
之内发作,往往发病越早病情越重。食物过敏者则可在 20 ~ 60 min 发病。

致死性过敏反应从发病到心跳呼吸骤停的中位时间为:食物过敏30分钟,昆虫叮咬15分钟,胃肠外药物5分钟[4]。症状出现越早,病情越严重,预后越差[21]。严重过敏反应留给我们抢救的时间非常短暂,可谓机不可失,失不再来。快速识别过敏反应后,立即给肾上腺素!一旦策略失误,不给或晚给肾上腺素,可能走上不归路。

第 2 步:保证呼吸道通畅

Q:肾上腺素如何使用?

给予 4 ~ 5 L/min
高流量吸氧,同时及时清除呼吸道分泌物。必要时需要气管插管或气管切开。目的就是保持呼吸道通畅。

A:使用方法:一旦诊断或高度怀疑过敏反应,立即于大腿中段前外侧肌注肾上腺素0.01mg/kg[2,22]!扪心自问,假如导管室发生碘造影剂过敏,还有什么理由不给肾上腺素呢?

第 3 步:肾上腺素来帮助

肌注可迅速达到血浆和组织峰值浓度,优于皮下注射[24]。如反应不佳,每隔5~15分钟可重复注射,直至症状缓解或出现肾上腺机能亢进症状。大多数只需肌注1~2次,少数需要2次以上。

由于肾上腺素具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管等作用,故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。切记:过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用,务必稀释!若不稀释,则患者很有可能被「秒杀」。

但在一些特殊情况下要灵活应用:假如即将发生休克或已经发生,肾上腺素需要缓慢静脉注射。假如心跳骤停即将发生或已经发生,肾上腺素需要快速静脉推注。但在一般情况下,过敏反应应该避免静脉推注肾上腺素[25]。任何途径给肾上腺素后会产生一过性药物反应,说明已经达到治疗剂量。肾上腺素过量可出现严重副作用包括室性心律失常、高血压危象、肺水肿等,常发生在静脉注射时,如静脉注射过快,浓度过高。

第 4 步:建立静脉通路补液

Q:肾上腺素无效怎么办?

为方便抢救,务必尽快建立静脉输液通路,静推地塞米松 5 ~ 10
mg,然后根据病情酌情给予糖皮质激素维持治疗。可选用氢化可的松 200 ~ 400
mg 或甲泼尼龙 80 ~ 120 mg 缓慢静滴。

A:肾上腺素首先用药毫无疑问,但少数患者对肌注肾上腺素无反应或反应不足,对这些难治性低血压休克患者,应该边分析原因,边作以下处理:

当收缩压降至 80 mmHg
以下时,应同时给予抗休克药物,如静滴去甲肾上腺素,用 1 ~ 2 mg
去甲肾上腺素加入 100 mL 液体中,以 4 ~ 10 μg/min
的速度滴入。或给予间羟胺 10 ~ 40 mg 加入 100 mL
液体中缓慢滴注。根据血压的波动情况随时调整滴速;伴有心力衰竭可同时给予其他具有抗休克的血管活性药,如多巴胺(5
~ 20 mcg/kg/min)。

取仰卧抬高下肢;

过敏时由于组胺释放,导致血管通透性增加,大量血浆渗出血管外,导致有效循环血容量不足。故应同时补充生理盐水等液体保证足够的组织灌注。

积极静脉液体复苏;

第 5 步:辅助用药

静脉弹丸注射晶体液20ml/kg,恢复循环血容量是肾上腺素发挥疗效的前提;

组胺的释放是引起过敏性休克的罪魁祸首,因此抗组胺的治疗也是势在必行的。通常肌注异丙嗪
25 ~ 50 mg。神志清醒者可口服西替利嗪 20 mg 或地氯雷他定 10
mg。也可以静脉注射 10% 葡萄糖酸钙 10 ~ 20 mL 抗过敏治疗。

药物升压和器械升压;

提醒:10% 葡萄糖酸钙注射液需要用等量的 5% ~ 25%
葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射,每分钟不超过 5
mL,以免血钙升高过快引起心律失常。使用葡萄糖酸钙期间禁止使用强心苷类药物。

常用升压药包括去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、去氧肾上腺素和加压素,尚无临床试验比较孰优孰劣。无标准剂量,根据临床反应调节剂量,并严密监测血压、心率、心脏功能和氧合情况。剂量过大、检测不到位可能出现室性心律失常、高血压危象和肺水肿等致死性严重不良事件[1]。

抢救生命务必争分夺秒,如果人手足够的话,几个步骤可以同时。

此外,我们有使用主动脉球囊反博(IABP)抢救成功的案例[26,27],也有体外膜式氧合联合IABP的个案[28,29]。

吸氧,做好气管插管和心肺复苏准备;

气管插管:患者常有咽喉部和气管粘膜水肿,甚至大量黏液遮蔽上气道解剖标志,气管插管有一定难度,最好请有经验的医生操作。在气管插管前预吸氧3~4分钟有一定帮助。

ACS:急性冠状动脉综合征;ACEI:血管紧张素转化酶抑制剂

心血管疾病和过敏反应的相互作用

心血管疾病增加严重或致命的过敏反应的发生风险;一些心血管药物包括受体阻滞剂和ACEI也可加重过敏反应,并使过敏反应难治化。

过敏反应时,心脏的肥大细胞释放组胺、白三烯、血小板活化因子等介质,继而诱发冠脉痉挛和急性心肌梗死[30]。

抢救用药如肾上腺素等有显著的心血管效应和导致室性心律失常、高血压危象、ACS等潜在风险。但当过敏反应成为主要矛盾时,应该牢牢记住,肾上腺素的使用无绝对禁忌证[3]。

含碘造影剂过敏的相关因素

一般认为,造影剂过敏是体质问题。目前研究认为与以下因素也有一定关联。

1、造影剂属性

碘为机体自然组分,含碘造影剂过敏并非碘过敏[31],因此与碘造影剂的种类有关。有人认为,越低渗,过敏反应越少。也与碘造影剂多次使用有关,FujiwaraN等[32]回顾性分析了1729例肝癌患者反复造影剂使用次数与过敏反应呈U型曲线关系,但由于其造影次数甚多,在心血管领域参考意义较小。

2、患者属性

使用受体阻滞剂和ACEI的患者静脉造影后,不仅过敏反应的发生风险增加,而且病情更加严重[33],一旦发生过敏性休克,预后极差,常常是致命的[34]。女性更容易发生静脉造影剂过敏,且反应更加严重[35]。

超敏、过敏、变态反应的区别

尽管过敏反应和变态反应是同义词,均指Ⅰ型超敏反应,但一般用法上,过敏反应往往指急性、有潜在致命风险的变态反应,如过敏性休克翻译为anaphylacticshock,而不是allergicshock。造影剂过敏无疑符合anaphylaxis的本意,尽管临床上无法区分过敏反应或过敏样反应。

小结

对造影剂过敏反应而言,肌注肾上腺素是一线治疗,激素只是二线治疗。对过敏性休克而言,肾上腺素是一线治疗,大量补液基础上升压是二线治疗;激素仅仅是三线治疗!

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