精神分裂症春季易复发

精神分裂症是指一组病因未明的重性精神障碍,常起病于成年早期,发病的高峰期男性为20~25岁、女性约为25岁。

精神分裂症的治疗过程基本要依靠药物来控制,它不同于其他的心理问题,药物占据了其治疗过程中大一大部分,稍微用药不慎就会给治疗带来严重的后果,那么其用药原则就显得尤为重要,具体有以下几点:

俗话说:“菜花黄,痴人狂”,说的是春暖花开的季节,精神分裂症患者会增多,季节因素带来精分症的高复发。

该病多缓慢起病,病程迁延呈慢性化和精神衰退的倾向。患者病情发作时通常意识清晰,临床上主要表现为妄想、幻觉、思维紊乱、动作与行为异常、阴性症状这五大症状的一种或多种。

1.安全原则

在由赛诺菲公司主办的“励精图治”精神分裂症全病程管理论坛上,深圳市精神卫生中心主任、康宁医院院长刘铁榜教授透露,我国仅有50%的精神分裂症患者得到治疗,而能够得到规范治疗的比例更低,仅有25%。

精神分裂症的预后不良,大约有1/3的患者长期存在慢性精神病性症状,社会功能损害明显,精神残疾率高。因此,让患者获得及时、正确、有效的治疗至关重要。

抗精神病药物一般来讲是安全的,但用药之前均应常规检查血常规、肝、肾、心功能,并在服药过程中要定期复查。有些情况在应用抗精神病药时应予不用或慎用。

“精神分裂症是一种高复发率、高致残率的慢性迁延性疾病,药物治疗是目前的主要手段,治疗应系统而规范。”刘铁榜指出,如果不连续治疗的话,平均每4位患者中,有3位都会复发,而且病情会越来越严重。

精神分裂症的规范化治疗是减少精神残疾的关键,一旦确诊,就需要尽早地实施有效的足剂量、足疗程的全程抗精神病药物治疗。

2.抗精神病药物应作为急性发作期的首选治疗措施

“阳性”症状需早期干预

精神分裂症的规范化治疗分为急性期、巩固期、维持期治疗3个连续的阶段。

在用药前,临床医生应仔细评估病人的躯体状况和需要治疗的靶症状。尽管有人认为精神药物的作用没有靶症状,事实上,临床医生在实际应用中,根据病人的症状特点,用药则常有所选择。如阳性症状明显者常选用氯丙嗪、氯氮平;阴性症状为主者则常选用维思通、奥氮平、舒必利、氯氮平等;兴奋冲动、行为紊乱明显者常选用氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等镇静作用强的药物。

据中国疾病预防控制中心精神卫生中心发布的数据显示,我国各类精神障碍患者数量在1亿人以上。按2014年末中国内地人口13.68亿推测,中国内地精神分裂症患者约有1780万。精神分裂症是一种常见的、病因尚未完全阐明的精神类疾病。多发于青壮年,15-45岁最为常见,病程多为冗长,达数月至数十年。临床表现为妄想、幻觉等明显的精神病性症状称为“阳性症状”;情感淡漠、社交退缩等精神衰退症状称为“阴性症状”。当阳性症状很突出活跃时,预示着疾病处于早期、急性期阶段,应抓紧时机给与积极治疗,以争取良好的治疗效果。

急性期治疗目标为快速控制精神病性症状和相关症状,降低不良反应发生率,并为长期治疗做准备。治疗一般持续8~12周,如果初始治疗的疗效不佳则急性期治疗应持续更长时间。

医师选药的原则应考虑到药物的有效性、安全性、长期治疗的依从性和效价比等因素。

刘铁榜教授表示:“在有阳性症状的精神分裂症患者中,幻觉妄想占了绝大多数。幻觉妄想除了严重干扰患者的社会生活之外还会支配产生兴奋躁动激越的行为异常。氨磺必利是临床广泛使用的第二代抗精神病药物,尤其是对伴有幻觉妄想等阳性症状的急性期精神分裂症患者,它有助制精神分裂症多维症状,且较少产生过度镇静、肥胖、代谢异常等不良反应。”

巩固期是在急性治疗后,为进一步缓解症状、促进恢复而进行的治疗,应继续使用急性期所有的有效药物治疗至少3个月,同时应降低应激反应发生率、监测不良反应、提供支持,以便降低复发的可能性。

3.个体化用药原则

急性期到维持期的持续有效治疗是降低复发关键

维持期治疗目标为维持症状持续缓解,促进患者社会功能的恢复和生活质量的持续改善,预防复发。

临床医生对不同个体的最低有效剂量(最大疗效,最少的副作用)要认真评估,不要过分追求控制症状而超大剂量用药,而导致许多严重的副反应的发生。

高复发是精神分裂症中的主要难题和挑战,研究表明,我国精神分裂症患者1年复发率是40.8%,5年内的复发率超过80%。专家们表示,从急性期到维持期的持续有效治疗是降低复发的关键。

急性期:快速控制症状

药物治疗的合适剂量相当于氯丙嗪400mg-800mg/天,其它药物按效价折算,急性期治疗时间至少6周。超出此剂量范围应做相当的临床判断。首次发作的病人,应尽快接受抗精神病药物治疗,药物剂量宜偏小,折合CPZ约300mg-500mg/天。不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗。

武汉大学人民医院神经精神病研究所所长王高华教授指出:复发的危害主要体现在两方面:一、加重大脑功能的永久性损害,患者的认知功能和社会功能会逐步下降。二、复发造成的频繁入院和更长的住院时间使得患者对治疗的抵触情绪加重,给家庭和社会造成更大的经济负担。当然,疾病的复发受到诸多因素的影响,其中药物依从性差导致的复发占到了43%。”

首发患者

4.有效不换方的原则

“绝大多数精神病通过药物控制能达到很好的疗效,虽不能根除,但经过治疗可以稳定,患者的生活自理能力、社交能力和劳动能力基本都能恢复到病前水平。精神分裂症药物治疗过程主要分为三个时期:急性期、巩固期、恢复期。总体而言,药物治疗应系统而规范,应强调早期、足量、足疗程。同时,单一使用抗精神病药物治疗精神分裂症仍是目前世界广泛认可的药物治疗原则。”王高华补充道。

首发患者的治疗非常重要,它直接关系到患者的预后和康复,治疗应该做到以下几点:

既往应用效果好的药物,本次应用仍有效。如病人系首次用药,则药物的选择常要考虑到副反应的大小,传统的抗精神病药对阳性症状的疗效大致相当,但副反应有所不同。新型抗精神病药物,副反应相对较少,疗效肯定,可予考虑。在控制阳性症状方面,各种抗精神病药物疗效相当(除氯氮平对某些难治性病人有效外)。

一、早发现、早确诊、早干预、早治疗。

5.单一用药、缓慢加减剂量原则

二、积极采用全病程治疗的概念。

一般主张单一用药,对于某些难治的病人可合用其它不同种类的药物(如另一类的抗精神病药,卡马西平、碳酸锂等)。通常情况下,抗精神病药物无论是增加或减少剂量时均应缓慢,这样,不仅可以减少个体对药物的不良感受,同时亦有利于观察病人对药物剂量调整后的反应。如病人出现某些急诊状况(粒细胞缺乏、过敏反应、急性肝坏死等)则应快速减药或停药。

三、应根据患者精神症状的特点及家庭经济状况,尽可能选用疗效确切、症状作用谱广泛、不良反应轻、便于长期治疗、经济上能够负担的抗精神病药物。

6.换药原则

四、积极进行家庭健康教育,争取家属重视、配合对患者的全程治疗。

合适剂量抗精神病药物的最短起效时间要4-6周,如无效,可改用不同类别的抗精神病药。

复发患者

实践表明,病人如对首次用某药有较严重的不良体验,常预示病人对该药的远期疗效不佳和服药依从性差。这些负性体验包括主观不适感、过度镇静、急性肌张力障碍等,如果用药不久病人即出现明显的上述体验,可考虑快速换药(此时可不需观察4周)。

针对复发患者,在开始治疗前应仔细了解患者用药史,参考患者既往治疗时疗效最好的药物和有效剂量,在此基础上可适当提高药物的剂量、延长疗程,如果有效则继续治疗;如果治疗无效,应考虑换药或合并用药。

对两种经典抗精神病药物反应不佳的病人,应改用氯氮平治疗。难治性病人的定义是:在疗程和剂量足够的情况下,对两种不同类的抗精神病药物均无明显疗效。此时氯氮平治疗至少应维持3个月。如果无效,要检查血药浓度并可逐渐加大氯氮平剂量到800mg/天;如有效,则应作为持续的维持治疗措施。对两种不同的抗精神药物疗效不佳,病人表现持续的精神病性症状和攻击行为,或病人有不能耐受的副反应,包括EPS、抗胆碱能副作用、TD、MNS等应换用氯氮平治疗。

复发患者的维持治疗应尽可能延长,并进行家庭教育,宣传长期治疗的意义,以取得患者和家属的积极配合,提高患者服药依从性。

7.维持治疗原则

急性期患者

急性症状控制后,药物维持治疗至少一年,其有效维持剂量为折合CPZ300mg-600mg/天。如最初在控制急性期症状时剂量超过了此范围,则应每六周减少10%的剂量,直到找到最低有效维持量,但一般不应低于300
mg
/天,维持量也不应超过600mg/天,除非此高剂量明确提示对病人有最好的症状控制和感受。

针对急性期患者,治疗时应注意以下几点:

如果病人在接受神经阻滞剂治疗前仅有一次阳性症状发作,并且在其后一年的维持治疗中,无阳性症状及复发迹象可以试行停药观察方案,但病人需意识到潜在的复发危险并同意这一方案。对目前症状控制良好已一年,但既往有一次或多次发作的病人,应长期维持治疗,除非有不可耐受的副作用及某些禁忌证出现。

一、在治疗开始前应详细询问病史,进行躯体、神经系统和精神检查,同时进行各项实验室检查,了解患者的躯体状况。

靶症状给药(在有复发先兆出现时才用药)或间歇给药的维持治疗方案因能使复发率增加而不应作为常规采用。对某些拒绝口服用药而乐于接受长效药物治疗的病人,长效药物可作为首选维持治疗方案。

二、若患者为首次使用抗精神病药物,医生还不了解患者对所选药物的反应,应从小剂量开始,逐渐加量,避免严重不良反应的发生。

以上的这些用药原则是患者家属必须有的常识,因为用药不当引发的病情加重是相当可悲的事情,本来精神分裂症的治疗过程就非常困难,所以我们都要避免这种悲剧的发生才好,尽量让患者病情得以控制。

三、首先进行单一药物治疗,除非两种单一药物治疗无效后才考虑其他方法。

四、避免频繁换药。因为抗精神病药物的起效时间一般在2~4周,所以不应在短于4周时终止已开始的治疗,除非患者出现严重的、无法耐受的不良反应。

巩固期:进一步缓解症状

巩固期治疗的药物剂量选择,原则上应维持急性期的药物剂量;除非患者因药物不良反应直接影响服药的依从性,或出现较为明显的、无法耐受的不良反应时,可以在不影响疗效的基础上适当调整剂量。

巩固期治疗一般要持续3~6个月,除非患者无法耐受药物不良反应或存在其他原因时,可以在不影响疗效的基础上适当缩短疗程。

维持期:预防复发

有研究证实,维持用药组的复发率比未维持用药组的复发率明显降低;维持期服药治疗组的复发症状较未服药维持组的症状轻。症状复发会直接影响患者的工作和学习,降低复发率有利于患者社会功能的维持。

维持期在疗效稳定的基础上,可以适当减少药物剂量。减少药物剂量可以减轻患者的药物不反应,增加服药的依从性以及改善医患关系,有利于长期维持治疗。

减量宜慢,可逐步减少至原巩固量的1/3~1/2;也可以每6个月减少原剂量的20%,直至最小有效剂量。

一旦患者的病情稳定,并且能够耐受药物的不良反应,则抗精神病药物的维持治疗最好是每天单次给药,以增加患者对治疗的依从性。

维持期疗程一般遵循以下原则:

一、针对首发患者,1989年的国际共识建议维持期治疗时间在1~2年。

二、针对复发患者,维持期治疗的长短可根据患者的情况决定,一般情况为2~5年。

三、针对有严重自杀企图、暴力行为和攻击行为的患者,维持期疗程应适当延长。

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