防艾“利器”:杀微生物剂

不久前,河南省教育厅和卫健委联合发布通知,要求将艾滋病防治知识纳入高校和中职院校的必修课,每年不得少于4课时[新甫京手机网站,1]。

防艾“利器”:杀微生物剂

在恋爱或家之中,一方不幸被感染了艾滋病,而另一方尚未感染,到底该怎么办呢?毕竟人心是肉长的,感情难以割舍,大部分的人会选择继续共同走下去,这样就必须使用各种措施来预防另一方被感染,还要让被感染的一方控制住病情,延长寿命。甚至还涉及到生育孩子的问题。

确实,艾滋病的流行情况并不是很乐观。虽说目前艾滋病经输血传播几乎被完全阻断,经注射吸毒传播大幅下降,母婴传播也得到有效控制,但作为主要传播途径的性传播,其防治形势却依然严峻。

2017年12月1日是第30个“世界艾滋病日”,今年我国的活动宣传主题是“共担防艾责任,共享健康权利,共建健康中国”。防治艾滋病既需要政府组织领导,也需要全社会和每个人贡献力量,共同努力实现健康中国建设目标。

现在随着科技的发展,已经可以依靠各种安全助孕技术,例如男阳女阴可采取洗精术来生育一个健康的宝宝,具体的适合每个家庭的方式还是要找到专业的医院进行会诊来制定最优方法。

然而,这一艾滋病的主要传播途径或许有望被彻底阻断。近日,顶级期刊《柳叶刀》上伦敦大学学院AlisonRodger等的一项研究指出[3],在现有的抗逆转录治疗下有效控制病毒载量的艾滋病患者,即使通过最为危险的无保护男男性行为,也不会将艾滋病传染给他人。

近期,复旦大学医学分子病毒学教育部/卫计委重点实验室科研团队在国家“十二五”传染病重大专项等课题的支持下,历经数年,成功研发了全球首个可作为同时预防艾滋病病毒和人乳头瘤病毒性传播辅助措施的杀微生物剂——“双抗HIV和HPV润滑剂”。这一成果已获得国家医疗器械注册证,首次以医疗器械产品的形式填补国际上该类产品的空白。

如何避免另一方的艾滋病的感染?

此前,已经有研究证明,有效的抗逆转录治疗可以阻断艾滋病经无保护异性性行为传播[4]。性传播这一艾滋病传播的主要途径,终于有望被完全阻断了!

杀微生物剂是目前国际上公认的、可有效预防艾滋病性传播的干预技术,其在我国的发展和应用将为我国主动预防艾滋病、共建健康中国起到积极的推动作用。

使用避孕套,做好防护措施

艾滋病要说可怕,确实目前还无法治愈,但在目前的抗逆转录治疗下,却完全可以成为一种不怎么影响生活质量的慢性病[5]。

男男同性性传播成高发区

1.安全套的使用不仅可以有效预防HIV性传播还可以预防其他一些性传播疾病,并且有较好的性价比,仍然是单阳家庭或者单阳配偶中非常重要的预防手段。然而,在很多人群,包括有怀孕计划的家庭不愿意或者不能做到持续使用安全套,因此需要和其他预防手段相结合。

而在医学问题之外,艾滋病的性传播属性,又带来了歧视、疾病污名化等等社会问题,也阻碍了一些患者接受治疗。特别是男同性恋者中,艾滋病更易传播,这也让本就受歧视的同性恋者备受歧视。

近年来,性传播已成我国艾滋病传播最主要途径,预防艾滋病的性传播非常重要和急迫。其中,男男同性性传播激增,成为高发区。艾滋病在男男性行为人群中主要通过无保护的肛交发生血液、精液交换的性行为进行传播。由于直肠组织相对于阴道组织更容易在性行为时破损,并且直肠下有丰富的毛细血管和HIV的易感细胞,因此更容易导致HIV通过破损口进入肛交者的体内,形成感染。因此,目前男男性行为者是各类人群中艾滋病感染率最高的人群。

2.单阳家庭或者单阳伴侣中的阳性方尽早、持续的把病毒载量控制到检测限以下可以大大减低阴性方的感染几率,但也不是绝对安全的。因此,在这样的情况下仍要尽可能的避免无保护的性暴露。除此以外,阳性方的服药依从性及双方是否合并其他性传播疾病也会影响HIV的传播。

不过艾滋病的传播能力,跟患者血液中的病毒载量有很大关系[6]。而经抗逆转录治疗控制住病毒载量,也已经被证明能有效预防无保护异性性行为间的艾滋病传播。但对于更易于传播艾滋的男男同性性行为,抗逆转录治疗是否还能有效的保护未感染HIV的一方呢?

数据显示,我国男男性行为人群艾滋病感染率平均达8%,即每100名接受调查的男男性行为者中,就可能发现8例HIV感染者,这一比率远远高于男女之间的性传播感染率。从全球的统计数据来看,男男性行为传播艾滋病的风险也是最大的。并且,在男男性行为者中有一部分男性属于“双性”人群,他们也会与女性发生性行为,从而使艾滋病向一般人群加速扩散。因此,如何能有效地阻断艾滋病病毒通过男男性行为进行传播,保护男男同性性行为者,是当前国际和我国预防艾滋病播散的新特征和新焦点,受到社会各阶层的重视和关注。

3.在不得不进行无保护性暴露的情况下(例如准备生育),尽管HIV阳性方的病毒载量已经得到了很好地控制,HIV阴性方服用暴露前及暴露后预防药物仍有可能会进一步降低HIV传播风险。

研究人员对972对一方为HIV感染者的男同夫妻进行了前瞻性观察研究,共获得了2072couple-year的随访数据。随访过程中,平均每100couple-year中,有25对夫妻失访,最主要的失访原因是两人分手。最终,研究共纳入了来自782对夫妻的1593couple-year的数据。

阻断男男性传播缺乏有效手段

4.除此以外,对阴性方感染状态进行定期监测是十分必要的,一般推荐每3个月进行一次HIV抗体检测。

这些同性夫妻中,感染HIV一方平均年龄40岁,2%为双性恋,接受抗逆转录治疗的中位时间为4.3年。他们对治疗的依从性也都很好,97%的感染者检测不到病毒载量,99%的病毒载量在200拷贝/mL以下。而未感染HIV的一方平均年龄38岁,4%为双性恋。在研究开始前,他们就已经有了中位时间为1年的无保护性行为史。

安全套是预防艾滋病性传播的有效工具,但由于舒适度和男性心理等原因,其在男男性行为者中接受度较低,导致其阻断艾滋病性传播的实际效果有限。针对这些问题,国际上目前主要采用暴露前预防和暴露后预防的策略。艾滋病暴露前预防是指未感染艾滋病毒者,提前使用抗逆转录酶病毒药物以预防感染艾滋病。艾滋病暴露后预防是指可能已经受到艾滋病病毒感染的高危人群,通过尽早地使用抗病毒药物来阻断感染的预防治疗措施。

避孕套仍是目前避免HIV性传播的主要手段。数据显示,异性单阳配偶间持续使用安全套来避免HIV传播的有效性达80%~97%。安全套的有效性主要和安全套质量(病毒通透性、坚韧度等)、使用方法(不当的使用会增加安全套破裂及滑脱的风险)等因素相关。目前最安全的是医用标准的龟壳避孕套。除此以外,男男性行为(MSM)已经在我国乃至全球的艾滋病传播途径中占有相当大比例。相比于男女性伴侣,男男性接触人群性关系更加混乱,冲动性性行为更多见,性行为往往更加粗暴和剧烈,安全套的使用率也显著减低。因此,安全套在这部分人群中的保护作用也显著下降,需要更安全更专业的避孕套。保持治疗,按时吃药

在随访中,这些同性夫妻共计进行了76088次无保护性行为,有185名HIV阳性者和214名HIV阴性者感染了梅毒、淋病等其它性病。更是有436的HIV阴性者接受了最容易传播艾滋的体内射精。

上述策略本来是适用于男男性行为中无保护的肛交,以及从事商业性行为的高危人群的。但是在实际应用中,却有较多的困难限制了其获得较好的效果,例如药物的依从性是决定其效果的关键因素,而多项调查研究显示,我国男男性行为者对艾滋病药物的使用依从性较差。其主要原因在于我国大众对男同性恋群体存在普遍的歧视和误解,他们得不到来自社会的协助或监督给药,很容易反感用药或者忘记用药。

随着抗病毒治疗的广泛推广,人们发现抗病毒治疗本身也起到预防HIV传播的作用。多项研究显示,血浆病毒载量的高低与是否存在其他性传播疾病,对HIV的性传播率有很大影响。早期开始抗病毒治疗可以使HIV在异性单阳家庭中的传播率下降96%,再配合专业医用的避孕套,可以达到现有最高的预防干预措施。在接受ART治疗的患者中,病毒载量低于200copies/ml的情况下,阴性方未发生HIV感染。

但这些同性夫妻中,HIV阴性的一方却只有15人在随访期间被HIV感染。而且这15人所感染的HIV病毒,也被遗传学证明与他们的同性配偶无关。

此外,由于这些预防策略是让未得艾滋病的健康人群提前口服用药,而受到“是药三分毒”等观念的影响,同时存在侥幸心理,也导致一部分男男性行为者拒绝或未按要求用药。因此,目前这两种策略都还很难在我国广泛推广使用,急需寻找更适合我国国情的有效防艾手段。

因此,世界卫生组织(WHO)发布的最新指南强调向艾滋病单阳配偶中感染一方提供抗逆转录病毒治疗,以减少阴性配偶感染艾滋病病毒的风险。而我国的《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》也建议,对所有配偶或固定性伴中HIV阳性一方开展抗病毒治疗,以预防HIV在配偶或固定性伴间的传播,达到控制HIV流行、减少新发感染包括减少母婴传播的目的。

经研究人员计算,病毒载量低于200拷贝/mL的艾滋病患者的配偶,在无保护性行为中被HIV感染的风险不高于0.23/100couple-year,即使是接受肛交和体内射精,感染HIV的风险也不高于0.57/100couple-year,可以认为几乎不会传播。

杀微生物剂是一种含有抗HIV成分的制剂,包括凝胶等不同剂型,可在性行为前使用,阻止病毒黏附或侵入阴道或直肠黏膜内的靶细胞或抑制病毒在细胞内的复制,从而起到预防艾滋病的作用。国际普遍认为,这种含有抗艾滋病病毒活性成分的杀微生物剂是预防艾滋病性传播的有效策略之一,一些发达国家和大型跨国公司都投入了巨大的财力和人力来开展相关的研究。

但是,虽然已经明确对阳性方进行ART治疗可以大大减低HIV传播的可能性,前面提到的PARTNER研究也发现阳性一方血中病毒载量低于200copies/ml的情况下阴性一方未发生HIV感染。但是,关于病毒载量控制到什么水平后病毒的传播就绝对不会发生尚未可知。目前认为,对HIV阳性方抗病毒治疗来预防传播的有效性大约与下面因素有关:(1)ART是否能够持续有效的抑制病毒复制;(2)抗病毒治疗依从性;(3)有没有并发的性传播疾病。

而在病毒载量不符合要求,高于200拷贝/mL的共19.3couple-year的随访记录中,共发生了810次无保护性行为,也没有发现经遗传学证实的同性夫妻间的艾滋病传播。

经历了长期的探索,当前国际上主要聚焦于缓释阴道环和润滑剂等新型剂型的研究。这些新的剂型能显著解决使用依从性的问题。研究数据表明,超过88%的男男性行为者会坚持每次使用润滑剂。这是由于男性肛肠内不能分泌出足够多的体液润滑,因此肛交中往往需要使用润滑剂来避免疼痛。因此,润滑剂剂型易被该群体接受,并具有很好的依从性。

暴露前(后)预防

论文作者AlisonRodger教授表示:我们的研究结果为男同性恋者提供了确凿的证据,证明使用抗逆转录病毒抑制疗法后传播艾滋病毒的风险为零。我们的发现支持国际U=U运动的信息,即无法检测的病毒载量使艾滋病毒无法传播。

我国杀微生物剂的研究也经过了几代曲折的历程,从早期研究N9等消杀剂类杀微生物剂的误区(临床试验证明该化学消杀剂类的杀微生物剂不但不阻断HIV的性传播,反而增加了病毒的感染),到逐渐与国际研究接轨,并到当前与国际并跑。

未感染的一方服用暴露前预防药物可以有效降低感染风险(感染风险约下降75%)。而且,对于准备怀孕的女性伴侣,每日服用TDF/FTC进行暴露前预防也是安全的。但在阳性方已经过抗病毒治疗,且病毒已经得到很好控制的情况下,阴性方还是建议服用药物。

现在必须加大努力,更广泛地传播这一强有力的信息,确保所有艾滋病毒阳性患者都能获得检测、有效治疗、坚持治疗以及与护理的联系,以帮助维持无法检测到的病毒载量。

此次获批上市的“双抗HIV和HPV润滑剂”杀微生物剂基于20多年的研究,并选择了润滑剂的新剂型,在恒河猴动物模型上证明可有效地阻断病毒的直肠性传播。其主要的抗病毒成分不是毒性较大的化学剂,而是一种活性蛋白,其已在临床上作为抗病毒制剂使用多年,具有很好的安全性。并且,实验数据显示该蛋白对HIV、HPV等性传播病毒均具有较好的抑制活性,有望广谱地阻断多种病毒的性传播,保护男男性行为者或其他群体不受感染。

在HIV疫苗尚未研制成功的当下,杀微生物剂为预防艾滋病的性传播,特别是男男同性性行为者中的传播提供了新的手段和策略,期望其能早日应用于大众,实现政府、社会及高危人群“共担防艾责任,共享健康权利,共建健康中国”的目标。

(作者单位:复旦大学上海医学院)

《中国科学报》 (2017-11-30 第6版 前沿)

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